Ghidurile la zi — noutăți

Săptămâna 05.10.2026 · 3 ghiduri actualizate

← Toate noutățile, cu filtre, pe ionco.ro

N

Screeningul cancerului pulmonar

NCCN Lung Cancer Screening, versiunea 1.2027 din 02.10.2026 · înlocuiește 1.2026
1

Durata fumatului de ≥20 de ani devine criteriu de eligibilitate cu aceeași greutate ca pachetele-an

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: persoane asimptomatice de ≥50 de ani, fumători activi sau foști fumători. Au fumat țigări cel puțin 20 de ani, chiar dacă nu ating 20 de pachete-an. Exemplu: fumătorii „ușori”, de 5–10 țigări pe zi, timp de 25–30 de ani.
  • Nu se aplică:
    • persoanelor cu simptome sugestive de cancer pulmonar (evaluare diagnostică, nu screening);
    • persoanelor cu comorbidități sau status funcțional care exclud un tratament cu intenție curativă;
    • persoanelor cu speranța de viață limitată de altă boală.
  • Fumatul altor produse decât țigările (trabuc, pipă) nu se cuantifică în acest criteriu.
  • Cancer pulmonar în antecedente: versiunea nouă precizează cine este exclus din screening. Este exclus pacientul cu cancer pulmonar aflat în supravegherea post-tratament. Acesta urmează schema de urmărire din ghidul de cancer pulmonar, nu programul de screening.

Ce recomanda ghidul până acum

  • Grupa „risc mai mare”:
    • criterii: vârstă ≥50 de ani (categoria 1) și ≥20 de pachete-an (categoria 1) sau ≥20 de ani de fumat (categoria 2B);
    • conduită: discuție despre beneficii și riscuri, apoi CT cu doză mică anual (categoria 1).
  • Grupa „risc mai mic”: vârstă <50 de ani și/sau <20 de pachete-an sau <20 de ani de fumat (categoria 2B). Pentru această grupă, screeningul nu era recomandat.

Ce este nou

  • Criteriul de durată (≥20 de ani de fumat) pierde marcajul de categoria 2B. Devine categoria 2A, adică o alternativă de rang deplin la criteriul de 20 de pachete-an.
  • Grupele primesc nume noi: „risc înalt” și „fără risc înalt”, în loc de „risc mai mare” și „risc mai mic”. Criteriile de vârstă și de pachete-an rămân neschimbate.
Cine intră în screening (NCCN 1.2027)
Persoană asimptomatică, ≥50 de ani, fumător activ sau fost fumător(fără limită de ani de la renunțare)Fără excluderi: simptome, cancer pulmonar în supraveghere,comorbidități care exclud tratamentul curativ≥20 pachete-an (categoria 1)Risc înalt → discuție, CT cu doză micăanual≥20 de ani de fumat (2B → 2A)Risc înalt → discuție, CT cu doză micăanualNOUSub ambele praguri sau <50 de aniFără risc înalt → screening nerecomandat
Cele două criterii de fumat sunt alternative: este suficient unul. Calculatoarele de risc (de exemplu PLCOm2012) pot identifica și alte persoane cu risc crescut.
Pragul de pachete-an în criteriile de eligibilitate
Prag minim de expunere (pe lângă vârstă)NCCN 1.2027 (sau ≥20 de ani de fumat)20 pachete-anUSPSTF 202120 pachete-anMetodologia românească 202620 pachete-anESMO 2025 (>30)30 pachete-an
NCCN 1.2027 și discuția sa (USPSTF); ESMO 2025, NSCLC precoce și local avansat; metodologia programului național românesc. Numai NCCN are criteriul de durată și nu limitează timpul de la renunțare.
Cum a apărut criteriul de durată
2021USPSTF: ≥50 de ani,≥20 pachete-an2024Analiza durateifumatului (J ClinOncol)NCCN 1.2025≥20 de ani de fumat,categoria 2B2025ESMO: 55–74 de ani,>30 pachete-an11.2025România: lansareaprogramului național02.10.2026NCCN 1.2027: duratadevine 2A

Dovezile — Analiza duratei fumatului ca criteriu de eligibilitate (Southern Community Cohort Study, Black Women's Health Study)

Fază observațional (date de cohortă)Un singur braț / nerandomizatCriteriu principal: câte dintre persoanele diagnosticate ulterior cu cancer pulmonar ar fi fost eligibile pentru screeningOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A (anterior 2B)
PopulațieParticipanți din două cohorte americane. Panelul NCCN le consideră neextrapolabile integral la populația generală.
ComparatorCriteriul de ≥20 pachete-an (USPSTF 2021).
  • Durata fumatului a identificat mai bine decât pachetele-an persoanele diagnosticate ulterior cu cancer pulmonar.
  • A redus diferența de eligibilitate dintre persoanele de culoare și cele albe.
  • Ghidul nu redă cifrele studiului. Publicația completă nu a fost consultată.
Limite:
  • Studiul este observațional. Nu există efect demonstrat pe mortalitate la grupul eligibil numai prin durată.
  • Studiile randomizate de screening (NLST, NELSON) au selectat participanții după pachete-an, nu după durată. Deci beneficiul de mortalitate este extrapolat (observația noastră).
  • Panelul însuși semnalează riscul de supra-screening și de investigații în plus.
  • Secțiunea de discuție a ghidului păstrează încă formularea veche (categoria 2B).
Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion, nota de la criteriul de durată): Potter și colab., J Clin Oncol 2024.

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

  • ESMO: Ghidul ESMO 2025 (NSCLC precoce și local avansat) recomandă CT cu doză mică în programe organizate [I, A]. Populația: 55–74 de ani, fumători activi (>30 pachete-an) sau foști fumători (<15 ani de la renunțare). ESMO nu are criteriu de durată.
  • ASCO: Nespecificat. Nu am găsit un ghid ASCO de screening pulmonar.
  • USPSTF 2021 (redat în discuția NCCN): 50–80 de ani, ≥20 pachete-an, fumători activi sau care au renunțat în ultimii 15 ani. USPSTF nu are criteriu de durată. Metodologia românească: 50–75 de ani, ≥20 pachete-an, renunțare în ultimii 15 ani. Nu am consultat ghidurile ERS/europene.

NCCN este cel mai larg. Este singurul cu criteriul de durată și fără limită de timp de la renunțare. ESMO rămâne la criteriile studiilor randomizate (>30 pachete-an, 55–74 de ani).

Cum se integrează în practică

  • La anamneză se notează și numărul de ani de fumat, nu doar pachetele-an. Exemplu: o persoană de 55 de ani fumează 10 țigări pe zi de 25 de ani. Are 12,5 pachete-an, adică sub prag. Are însă 25 de ani de fumat, deci este eligibilă pentru CT cu doză mică anual.
  • Argumentele panelului pentru criteriul de durată:
    • durata surprinde mai bine persoanele care fac ulterior cancer pulmonar;
    • durata e mai ușor de documentat decât pachetele-an, pentru că consumul variază de-a lungul vieții;
    • durata reduce diferențele rasiale de eligibilitate.
  • Rezerva rămâne: datele provin din două cohorte americane (Southern Community Cohort Study și Black Women's Health Study). Panelul le consideră greu de extrapolat la populația generală.
  • Secțiunea de discuție a ghidului nu a fost încă actualizată. Ea păstrează formularea veche (categoria 2B).

În România Parțial aplicabil

  • Există proiectul „Screeningul cancerului pulmonar – Program național de detectare precoce”:
    • realizat de Institutul „Marius Nasta”, cu INSP și UMF „Carol Davila”;
    • finanțat prin Programul Operațional Sănătate (fonduri UE);
    • lansat în noiembrie 2025, pe 50 de luni;
    • cu metodologia (CT cu doză mică, raport Lung-RADS) publicată în 2026, cu avizul Comisiei de pneumologie a CMR.
  • Criteriile românești sunt cele clasice:
    • 50–75 de ani;
    • ≥20 de pachete-an;
    • fumător activ sau fost fumător care a renunțat în ultimii 15 ani (inclusiv tutun încălzit/vaping).
  • Expunerea profesională, radonul, istoricul familial, BPOC și antecedentele de cancer sunt doar factori suplimentari. Criteriul de durată (≥20 de ani de fumat) nu există în metodologia românească.
  • Nu am confirmat din surse oficiale că programul invită deja populația în teren. Nu am confirmat nici lista centrelor. CNAS nu decontează CT-ul de screening în afara acestui proiect. În practică, cine nu intră în program face CT cu doză mică pe plată proprie.
2

Femeile din Asia de Est care nu au fumat niciodată: factor de risc nou la evaluare, nu criteriu de eligibilitate

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: evaluarea riscului la femei de origine est-asiatică (China, Taiwan, Coreea, Japonia etc.), inclusiv nefumătoare.
  • Nu se aplică: nu este un criteriu nou de eligibilitate pentru screening. Criteriile formale (vârstă + istoric de fumat) rămân neschimbate.

Ce recomanda ghidul până acum

Factorii luați în calcul la evaluarea riscului:
  • istoricul de fumat;
  • radonul;
  • expunerea profesională;
  • antecedentele de cancer;
  • cancerul pulmonar la rude de gradul I;
  • BPOC sau fibroza pulmonară;
  • fumatul pasiv;
  • calculatoarele de risc.

Ce este nou

Se adaugă un factor: „sexul și originea etnică (femei din Asia de Est)”. Ghidul precizează că date recente arată un risc crescut de cancer pulmonar la femeile est-asiatice care nu au fumat niciodată.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2025 menționează studiul TALENT (Taiwan). Studiul a inclus nefumători cu cel puțin un factor de risc: istoric familial, fumat pasiv. Cancerul pulmonar a fost depistat la 2,6% dintre participanți. Efectul pe mortalitate, costul și aplicabilitatea în alte populații rămân de stabilit. Recomandarea ESMO rămâne la fumători.
  • ASCO: Nespecificat. Nu am găsit un ghid ASCO de screening pulmonar.

Nici NCCN, nici ESMO nu recomandă screening formal la nefumători. Ambele semnalează datele asiatice ca factor de risc de urmărit.

Cum se integrează în practică

În practică, este o mențiune de risc pentru discuția individuală. Nu are prag și nici schemă de screening proprie. Relevanța în populația românească este mică.

În România Fără cerințe de acces

Metodologia românească nu prevede screening la nefumători. Un eventual CT ar fi decizie individuală, pe plată proprie.

3

Nodul parțial solid nou sau în creștere: investigațiile invazive încep de la componenta solidă de 6 mm, nu de la 4 mm

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: nodul parțial solid (mixt) descoperit la CT-ul de urmărire sau la CT-ul anual de screening. Nodulul este nou sau în creștere (componenta solidă crește cu >1,5 mm).
  • Nu se aplică:
    • nodulilor parțial solizi neschimbați (schema lor rămâne aceeași);
    • nodulilor solizi;
    • nodulilor nesolizi (sticlă mată);
    • nodulilor descoperiți la primul CT de screening.

Ce recomanda ghidul până acum

  • Nodul nou <6 mm ⇒ CT cu doză mică la 6 luni.
  • Nodul nou sau în creștere ≥6 mm, cu componentă solidă în creștere <4 mm ⇒ CT cu doză mică la 3 luni.
  • Componentă solidă ≥4 mm ⇒ CT toracic cu contrast și/sau PET-CT cu FDG, apoi:
    • suspiciune mare ⇒ biopsie sau rezecție chirurgicală;
    • suspiciune mică ⇒ CT la 3 luni.

Ce este nou

  • Nodul nou sau în creștere <6 mm ⇒ CT cu doză mică la 6 luni. Nodulul în creștere sub 6 mm are acum explicit aceeași conduită.
  • Nodul ≥6 mm cu componentă solidă în creștere <6 mm ⇒ CT cu doză mică la 3 luni.
  • Nodul ≥6 mm cu componentă solidă ≥6 mm ⇒ CT cu contrast și/sau PET-CT cu FDG. La suspiciune mare urmează biopsia sau rezecția.
Nodul parțial solid nou sau în creștere la CT-ul de urmărire (NCCN 1.2027)
Nodul parțial solid nou sau cu componenta solidă crescută cu >1,5 mm<6 mm (nou sau în creștere)CT cu doză mică la 6 luniNOU≥6 mm, componentă solidă <6 mmCT cu doză mică la 3 luni (înainte: <4mm)NOU≥6 mm, componentă solidă ≥6 mmCT cu contrast/PET-CT → biopsie dacăsuspect
La suspiciune mare după CT cu contrast/PET-CT: biopsie sau rezecție; la suspiciune mică: CT cu doză mică la 3 luni. Nodulii parțial solizi neschimbați își păstrează conduita.
Componenta solidă de la care se trece la CT cu contrast / PET-CT
Nodul parțial solid nou sau în creștereNCCN 1.20264 mmNCCN 1.20276 mmLung-RADS v2022 — categoria 4B4 mm
NCCN 1.2026 și 1.2027 (algoritmul nodulului parțial solid la CT de urmărire); Lung-RADS v2022 — clasificarea folosită de metodologia românească.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

  • ESMO: Ghidul ESMO 2025 nu tratează conduita la nodulii depistați prin screening.
  • ASCO: Nespecificat. Nu am găsit un ghid ASCO de screening pulmonar.
  • Alte ghiduri: Nu am consultat direct Lung-RADS v2022 (ACR). După textul de mai sus, Lung-RADS încadrează componenta solidă nouă sau în creștere ≥4 mm la categoria 4B. Deci rămâne mai strict decât NCCN 1.2027.

Nu am găsit un al doilea ghid de comparat. Diferența practică apare între raportul radiologic (Lung-RADS) și algoritmul NCCN.

Cum se integrează în practică

  • Un nodul parțial solid nou sau în creștere, cu componentă solidă de 4–5 mm, nu mai trimite direct la CT cu contrast/PET-CT. Urmează un CT cu doză mică la 3 luni. Rezultatul: mai puține investigații și proceduri pentru leziuni mici, multe inflamatorii sau indolente (adenocarcinoame lepidice).
  • Atenție la raportul radiologic (observația noastră, nu textul ghidului). Clasificarea Lung-RADS v2022 este folosită și de metodologia românească. Ea încadrează în continuare componenta solidă nouă sau în creștere ≥4 mm la categoria 4B (înalt suspectă). Deci raportul poate sugera investigații mai agresive decât NCCN în această situație. Diferența este de lămurit în echipa multidisciplinară.

În România Fără cerințe de acces

Investigațiile sunt uzuale (CT, PET-CT, biopsie). Nu au cerințe specifice de acces.

Schimbările de mai jos nu au impact pe conduită. NCCN „recomandă” acum (în loc de „încurajează”) folosirea calculatoarelor de risc (de exemplu PLCOm2012) pentru identificarea altor persoane cu risc crescut. Nevoile sociale se evaluează și se adresează prin termometrul de distres. Referința la Lung-RADS a fost actualizată la versiunea v2022. Conform ei, nodulul nesolid poate continua screeningul anual până la <30 mm.

Autoevaluare

1. Un bărbat de 56 de ani este asimptomatic și în formă bună. Fumează 8 țigări pe zi de 30 de ani (12 pachete-an). Ce recomandă NCCN 1.2027?
  1. Screening nerecomandat: sub pragul de 20 de pachete-an
  2. CT cu doză mică anual, după discuția beneficii/riscuri: eligibil prin ≥20 de ani de fumat
  3. Radiografie toracică anuală
  4. CT numai cu un factor de risc suplimentar (radon, BPOC, istoric familial)
Răspunsul

Cei 30 de ani de fumat îl fac eligibil prin criteriul de durată. Acest criteriu este acum categoria 2A, o alternativă de rang deplin la pachetele-an. Radiografia nu este recomandată pentru screening. Metodologia românească nu are încă acest criteriu.

2. La CT-ul anual de screening apare un nodul parțial solid nou, de 9 mm. Componenta solidă are 5 mm. Ce urmează conform NCCN 1.2027?
  1. CT toracic cu contrast și/sau PET-CT cu FDG
  2. CT cu doză mică la 3 luni
  3. Revenire la screeningul anual
  4. Biopsie sau rezecție chirurgicală direct
Răspunsul

Pragul componentei solide pentru CT cu contrast/PET-CT a urcat de la 4 la 6 mm. La 5 mm, conduita este CT cu doză mică la 3 luni. În versiunea 1.2026, același nodul ar fi mers direct la CT cu contrast/PET-CT. Lung-RADS v2022 (categoria 4B) duce la aceeași conduită.

3. O femeie de 55 de ani, originară din Taiwan, nu a fumat niciodată. Ea întreabă de screeningul pulmonar. Ce spune NCCN 1.2027?
  1. Este eligibilă pentru CT cu doză mică anual, pe baza noului criteriu
  2. Originea est-asiatică este un factor de risc de discutat individual, nu un criteriu de eligibilitate
  3. Screeningul este contraindicat la nefumători
Răspunsul

Ghidul adaugă sexul și originea (femei est-asiatice) la factorii de risc. Nu stabilește prag sau schemă de screening proprie. Criteriile formale (vârstă + istoric de fumat) nu s-au schimbat.

N

Fatigabilitatea asociată cancerului

NCCN Cancer-Related Fatigue, versiunea 1.2027 din 01.10.2026 · înlocuiește 2.2026
1

Metilfenidat: doză de pornire precizată (2,5–5 mg o dată pe zi) și, la sfârșitul vieții, fără condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: adulți cu fatigabilitate moderată sau severă asociată cancerului. Fatigabilitatea persistă după corectarea cauzelor tratabile (anemie, durere, insomnie, depresie, disfuncții endocrine, medicamente sedative). Situațiile vizate sunt trei:
    • în tratament oncologic activ;
    • după încheierea tratamentului;
    • la sfârșitul vieții.
  • Nu se aplică: fatigabilității cu o cauză tratabilă identificată, la care se tratează cauza. Nu se aplică nici la copii, pentru care datele sunt foarte limitate.
  • De nu confundat: relaxarea privește numai pacienții de la sfârșitul vieții. Condiția relaxată este „numai după ce morbiditățile legate de boală și tratament au fost caracterizate sau excluse”. În tratament activ și după tratament, condiția rămâne.

Ce recomanda ghidul până acum

  • Măsurile nefarmacologice rămân baza:
    • activitate fizică (categoria 1);
    • terapie cognitiv-comportamentală;
    • intervenții psiho-educaționale;
    • masaj și yoga (categoria 1);
    • igiena somnului;
    • consult nutrițional.
  • Ghidul spunea: „Ia în considerare metilfenidat, în contextul celorlalte cauze modificabile”, cu precauție. Intervenția era considerată încă investigațională. Doza și schema optime erau nestabilite, mai ales la vârstnici. Nu exista o doză de pornire recomandată.
  • La toate etapele, metilfenidatul nu se folosea înainte de caracterizarea sau excluderea morbidităților legate de boală și de tratament.
  • Modafinilul și antidepresivele nu sunt recomandate pentru fatigabilitate.

Ce este nou

  • Doza de pornire recomandată: metilfenidat 2,5–5 mg o dată pe zi. Doza crește treptat în funcție de efect și toleranță, cu monitorizare atentă. Doza de pornire se aplică în tratament activ, după tratament și la sfârșitul vieții.
  • La sfârșitul vieții, nota de utilizare păstrează doar „cu precauție”. Ghidul a scos condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile.
Unde intră metilfenidatul în secvența de evaluare și tratament
Screening la fiecare vizită: scor 0–10Scor 4–10 (moderat/sever) → evaluare primarăCorectarea cauzelor tratabileEducație, consiliere, măsuri nefarmacologiceTratament activ sau după tratamentMetilfenidat 2,5–5 mg/zi, după excluderiNOUSfârșitul viețiiMetilfenidat 2,5–5 mg/zi, cu precauțieNOUSfârșitul vieții, cu anorexie sau durereCorticoid pe termen scurt (1–3săptămâni)NOU
Cauzele tratabile verificate la evaluarea primară: durere, distres emoțional, anemie, tulburări de somn, deficite nutriționale, scăderea capacității funcționale, comorbidități (inclusiv endocrinopatiile după imunoterapie) și medicamentele. Modafinilul și antidepresivele nu sunt recomandate pentru fatigabilitate; scorul se reevaluează la fiecare vizită.
Mecanismele propuse și unde acționează medicamentele
Cancerul șitratamentuloncologicCitokineproinflamatorii(IL-6, IL-1)Axa HPA dereglată,ritm circadianalteratReglarea centrală apercepției oboseliiFatigabilitatedisproporționatăfață de efortPrednison /dexametazonăefect rapid, de scurtăduratăMetilfenidatprobabil inhibă recaptareadopaminei și noradrenalineiModafinilnerecomandat (beneficiumarginal)
Mecanismele fatigabilității sunt incomplet cunoscute; NCCN enumeră citokinele proinflamatorii, dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, desincronizarea ritmului circadian și pierderea masei musculare, probabil interdependente. Acțiunea psihostimulantelor (inhibarea recaptării dopaminei și noradrenalinei) e cea descrisă, cu rezerve, de ghidul ESMO 2020. Plasarea corticoizilor pe nodul inflamator este o simplificare didactică (opinie), nu text de ghid.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2020 este ultima versiune găsită. Panelul nu a avut consens pentru metilfenidat și ceilalți psihostimulanți. 3 membri: pot fi luați în considerare la pacienți atent selecționați, cu reevaluarea utilității și siguranței după un interval foarte scurt [II, C]. 6 membri: nu pot fi recomandați, deoarece majoritatea studiilor nu și-au atins obiectivul principal [II, D]. Modafinilul/armodafinilul și antidepresivele nu sunt recomandate [II, D]. ESMO nu dă o doză de pornire.
  • ASCO 2024 (fatigabilitatea la adulții cu cancer): psihostimulantele precum metilfenidatul nu se recomandă de rutină. Recomandarea vizează tratamentul activ (certitudine moderată, recomandare condiționată). Vizează și perioada de după tratament și cancerul avansat/sfârșitul vieții (recomandare condiționată). ASCO menționează că la sfârșitul vieții unii clinicieni pot încerca un psihostimulant pentru controlul simptomelor. Modafinilul nu se recomandă.

Toate trei ghidurile consideră beneficiul metilfenidatului mic și incert. NCCN este cel mai permisiv: îl lasă ca opțiune în toate etapele, acum cu doză de pornire precizată. NCCN este singurul care relaxează explicit, la sfârșitul vieții, condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile.

Cum se integrează în practică

  • Pornire joasă și titrare lentă, mai ales la vârstnici, care pot avea nevoie de doze mai mici. Efectele adverse raportate sunt de regulă minore: cefalee, greață.
  • Beneficiul e modest, cu efect placebo important. Într-o meta-analiză de 7 studii, metilfenidatul a redus fatigabilitatea față de placebo cu o diferență standardizată mică (SMD −0,28). La cancerul avansat, studiile randomizate au rezultate contradictorii.
  • La pacientul terminal, investigarea exhaustivă a cauzelor nu mai are sens. Aici o probă scurtă cu doză mică devine acceptabilă direct. Ca opinie, are sens reevaluarea după câteva zile și oprirea dacă nu aduce beneficiu.

Fișa practică

MedicamentDoză și administrareMonitorizareToxicități de urmăritInteracțiuni / atenție
metilfenidatmetilfenidat 2,5–5 mg oral o dată pe zi la început, apoi crescut treptat după efect și toleranță (doza din ghid); doza și schema optime nestabilite, vârstnicii pot avea nevoie de doze mai micimonitorizare atentă cerută de ghid; practic (opinie): reevaluarea scorului de fatigabilitate după câteva zile, tensiunea arterială, pulsul, somnul și apetitul; oprire dacă nu aduce beneficiuîn studii, efecte adverse de regulă minore: cefalee, greață; substanță psihotropă controlată — risc de abuz și dependențăverificați contraindicațiile și interacțiunile din RCP-ul produsului disponibil (de exemplu inhibitorii de monoaminooxidază, bolile cardiovasculare necontrolate); prudență la pacienții cu anxietate, agitație sau delir

În România Neaplicabil compensat

  • Nu există protocol CNAS sau formular specific pentru metilfenidat în oncologie. În România, produsul găsit autorizat (Concerta, ANM) are indicație numai pentru ADHD. Deci utilizarea pentru fatigabilitate este off-label. Compensarea în ADHD nu am putut-o verifica.
  • Forma verificată este Concerta 18/36/54 mg, comprimate cu eliberare prelungită, care nu se divid. Ea nu permite doza de 2,5–5 mg. Nu am putut confirma o formă cu eliberare imediată pe piața românească.
  • Metilfenidatul este substanță psihotropă controlată internațional, cu monitorizarea riscului de abuz și dependență.
2

Corticoterapia la sfârșitul vieții: cât mai scurtă (1–3 săptămâni) și cu precauții precizate

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: adulți cu cancer avansat la sfârșitul vieții, cu fatigabilitate, la care se ia în considerare prednison sau dexametazonă. Mai ales cei cu anorexie asociată sau cu durere din metastaze osoase/cerebrale.
  • Nu se aplică: pacienților în tratament activ sau după tratament. Corticoterapia pentru fatigabilitate nu e propusă în aceste etape. Nu se aplică nici la copii.

Ce recomanda ghidul până acum

  • Ghidul spunea: „Ia în considerare utilizarea pe termen scurt a corticosteroizilor (prednison sau dexametazonă, numai la adulți) la pacienții cu cancer avansat”. Algoritmul nu preciza durata sau precauțiile.
  • Opțiunile alăturate erau metilfenidatul și activitatea fizică adaptată scopurilor pacientului.

Ce este nou

  • Durata trebuie limitată la minimul posibil, de exemplu 1–3 săptămâni.
  • Ghidul cere prudență la:
    • insomnie;
    • tulburări neuropsihiatrice sau psihiatrice;
    • edeme;
    • hiperglicemie;
    • ulcer gastric.
Corticoterapia pentru fatigabilitate la sfârșitul vieții
Sfârșitul vieții: fatigabilitate 4–10Normalizare, activitate adaptată scopurilorAnorexie sau durere din metastazeos/creierPrednison sau dexametazonă, 1–3săptămâniNOUInsomnie, psihiatric, edeme, diabet,ulcerPrudență: cât mai scurt, cu monitorizareNOUCorticoterapia nu e potrivităMetilfenidat cu precauție, doză micăOprire planificată, reevaluare la vizite
Răspund mai bine pacienții cu fatigabilitate importantă la început, stare generală acceptabilă și fără retenție de lichide (studiu observațional citat de NCCN). Durata 1–3 săptămâni este exemplul dat de ghid.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

  • ESMO: Ghidul ESMO 2020 recomandă corticoterapia pe termen scurt (dexametazonă sau metilprednisolon) pentru fatigabilitate la pacienții cu cancer metastatic [II, B]. Datele citate: dexametazonă 4 mg de 2 ori pe zi, 14 zile, față de placebo.
  • ASCO 2024: corticoizii pot fi recomandați la sfârșitul vieții, dacă nu există contraindicații. Raportul beneficiu–risc se reevaluează în timp (certitudine scăzută, recomandare condiționată).

Toate trei ghidurile limitează corticoterapia la boala avansată și pe termen scurt. NCCN este singurul care dă un exemplu concret de durată (1–3 săptămâni) și lista precauțiilor.

Cum se integrează în practică

  • Efectul e rapid, dar de scurtă durată. Într-un studiu randomizat, dexametazona 14 zile a ameliorat fatigabilitatea față de placebo la cancerul avansat. O meta-analiză confirmă beneficiul. Efectele pe termen lung nu au fost evaluate.
  • Răspund mai bine pacienții:
    • cu fatigabilitate importantă la început;
    • cu stare generală acceptabilă;
    • fără retenție de lichide.
  • Durata și oprirea se planifică de la început. Se urmăresc glicemia, somnul și starea psihică. Protecția gastrică se adaugă după caz.

Fișa practică

MedicamentDoză și administrareMonitorizareToxicități de urmăritInteracțiuni / atenție
dexametazonă / prednisonNCCN nu precizează doza; durata cât mai scurtă posibil, de exemplu 1–3 săptămâni. În studiul randomizat citat de ESMO 2020 și ASCO 2024: dexametazonă 4 mg oral de 2 ori pe zi, 14 zileglicemia, somnul și starea psihică, edemele, simptomele digestive; data opririi stabilită de la începutinsomnie, tulburări neuropsihiatrice sau psihiatrice, edeme, hiperglicemie, ulcer gastric (precauțiile din ghid)prudență la asocierea cu antiinflamatoare nesteroidiene (risc de ulcer) și la diabetici (ajustarea tratamentului hipoglicemiant); dexametazona este inductor CYP3A — verificați interacțiunile cu terapiile orale în curs (opinie, din RCP)

În România Fără cerințe de acces

Prednisonul și dexametazona sunt medicamente uzuale, fără formular specific CNAS.

Schimbările de mai jos nu au impact pe conduită. Definiția precizează că fatigabilitatea poate ține de cancer și/sau de tratament. În anamneză se adaugă chirurgia și sechelele tratamentului. La activitatea fizică în tratament activ se adaugă două precauții: densitate minerală osoasă scăzută și toxicități cardiopulmonare. Acupresura se adaugă acupuncturii. „Normalizarea” fatigabilității intră în consilierea pacientului și familiei și în măsurile de la sfârșitul vieții. Toxicitățile după terapia CAR-T sunt trecute alături de cele ale imunoterapiei, printre comorbiditățile de evaluat. Secțiunea Discussion nu a fost actualizată (aprilie 2026).

Autoevaluare

1. Pacient de 78 de ani cu cancer pancreatic avansat, în îngrijire paliativă la sfârșitul vieții. Are fatigabilitate 8/10. Familia nu mai dorește investigații. Ce permite NCCN 1.2027?
  1. Metilfenidat cu precauție: pornire cu 2,5–5 mg o dată pe zi, titrat după efect și toleranță
  2. Metilfenidat numai după investigarea completă și excluderea tuturor cauzelor
  3. Modafinil 200 mg pe zi
  4. Dexametazonă continuată până la deces
Răspunsul

În versiunea 1.2027, la sfârșitul vieții, condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile a fost eliminată. Doza de pornire recomandată este 2,5–5 mg o dată pe zi. Modafinilul nu e recomandat. Corticoizii se dau cât mai scurt (de exemplu 1–3 săptămâni).

2. Pacientă în chimioterapie adjuvantă pentru cancer mamar, cu fatigabilitate 6/10. Are hemoglobină scăzută și insomnie. Care este pasul corect?
  1. Metilfenidat 5 mg o dată pe zi imediat
  2. Corectarea anemiei și a insomniei, activitate fizică și terapie cognitiv-comportamentală. Metilfenidat numai după caracterizarea cauzelor
  3. Dexametazonă 1–3 săptămâni
Răspunsul

În tratament activ, condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile legate de boală și tratament rămâne. Corticoterapia pentru fatigabilitate este propusă doar la sfârșitul vieții.

3. Pacient cu cancer pulmonar avansat, la sfârșitul vieții, cu fatigabilitate, anorexie și diabet zaharat tip 2. Se ia în considerare dexametazona. Ce e conform ghidului?
  1. Contraindicată absolut din cauza diabetului
  2. Cură cât mai scurtă (de exemplu 1–3 săptămâni), cu prudență și monitorizarea glicemiei, oprire planificată
  3. Tratament pe termen nedefinit, cât timp apetitul se menține
Răspunsul

Noua notă NCCN limitează corticoterapia la sfârșitul vieții la durata minimă posibilă (de exemplu 1–3 săptămâni). Nota cere prudență la hiperglicemie, dar nu o contraindică.

N

Sarcoamele osoase la copii

NCCN Pediatric Bone Sarcoma, versiunea 1.2027 din 01.10.2026 · prima ediție, fără versiune anterioară
1

Diagnosticul: biopsia are un număr minim de fragmente, scintigrafia rămâne doar fără PET, iar biopsia medulară devine selectivă

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: copii (≤18 ani), dar și adolescenți și adulți tineri până la 39 de ani. Leziunea este osoasă și simptomatică, mai rar asimptomatică sau de părți moi. Ea este suspectă de sarcom Ewing sau de alt sarcom nediferențiat cu celule rotunde:
    • sarcom cu rearanjare CIC;
    • sarcom cu rearanjare NFATc2;
    • sarcom cu alterări BCOR.
  • Nu se aplică (încă):
    • osteosarcomul și celelalte tumori osoase pediatrice: nu au, deocamdată, capitol propriu;
    • adulții peste 39 de ani: rămân pe ghidul NCCN pentru cancerele osoase (Bone Cancer).
  • De nu confundat: fostul „sarcom Ewing-like” nu mai există în clasificarea OMS. Tumorile de acest tip se încadrează acum într-unul dintre cele trei subtipuri moleculare de mai sus. Ele au tratament separat (vezi noutatea 5).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN Bone Cancer 1.2027 (adulți, inclusiv sarcomul Ewing):
    • biopsie cu ac gros sau chirurgicală, fără un număr minim de fragmente;
    • PET-CT cu FDG (preferat) și/sau scintigrafie osoasă;
    • biopsie medulară și/sau RMN de screening al coloanei și pelvisului, „de luat în considerare”;
    • LDH în bilanțul inițial.
  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan 2021:
    • „prelevare multiplă adecvată”, fără un număr de fragmente;
    • PET-CT cu FDG sau RMN pe tot corpul, preferate scintigrafiei [V, B];
    • biopsia medulară nu e obligatorie dacă s-a făcut PET-CT [V, C];
    • fosfataza alcalină și LDH în bilanț [III, B].

Ce face diferit NCCN

  • Puncția cu ac gros are acum cerințe cantitative:
    • 5–7 fragmente, dacă tumora e limitată la os;
    • 15–20 de fragmente, dacă tumora are componentă de părți moi (ideal 20–30 mm, ac de 16 G);
    • biopsia incizională: peste 1 cm³.
  • PET-CT sau PET-RMN cu FDG pe tot corpul este investigație esențială. Scintigrafia osoasă se face numai dacă PET nu e disponibil.
  • Biopsia medulară devine numai „utilă în cazuri selectate”. Motivul: randamentul ei e mic în boala localizată. RMN-ul de screening al coloanei și pelvisului nu mai apare.
  • LDH nu mai apare în bilanț. Ghidul cere hemoleucogramă și profil metabolic.
  • ECG și evaluarea funcției ventriculare stângi (ecocardiografie sau scintigrafie cardiacă) sunt obligatorii înaintea antraciclinelor. Bilanțul Ewing din NCCN adulți nu le cere explicit.
  • Panelul de fuziuni se face de preferat prin NGS pe ARN. NGS pe ADN detectează mai slab fuziunile.
De ce testul molecular decide diagnosticul
Translocațiecromozomială întumorăFuziune EWSR1 cu ogenă ETS (FLI1,ERG…)OncoproteinăEWS::FLI1 = factorde transcripțieaberantProgram genicanormal al celuleiSarcom Ewing:proliferare,diseminareTrabectedin +irinotecanțintește EWS::FLI1 (date defază 1/2, la recidivă)TK216 (experimental)blochează EWS::FLI1;activitate limitată
Ghidul: 90% din sarcoamele Ewing au una din patru translocații specifice; dacă PCR/FISH/citogenetica sunt negative, panelul de fuziuni (NGS pe ARN) găsește variantele rare și separă sarcoamele CIC, BCOR, NFATc2 — entități distincte, cu tratament propriu. Medicamentele de pe nod nu sunt standard. Trabectedin + irinotecan: Grohar, Nat Med 2026 (citat în ghid). TK216: studiu de fază 1/2, J Clin Oncol 2024 (doi:10.1200/JCO.24.00020), nu apare în ghid.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan Bone sarcomas (2021): confirmarea moleculară este obligatorie [V, A]. Secvențierea extinsă se face când metodele clasice nu găsesc translocațiile [IV, B]. PET-CT cu FDG sau RMN pe tot corpul sunt preferate scintigrafiei osoase [V, B]. Biopsia medulară nu e obligatorie dacă s-a făcut PET-CT [V, C].
  • ASCO: Nu există un ghid ASCO pe această temă printre ghidurile consultate.
  • NCCN Bone Cancer 1.2027: aceleași reguli de biopsie (centrul care tratează, ac gros sau chirurgical, fără puncție la baza craniului, decalcifiere cu EDTA). Bilanțul păstrează scintigrafia ca alternativă egală, biopsia medulară opțională și LDH.

Principiile sunt aceleași. Diferențele sunt cantitative și de ierarhie: număr minim de fragmente, PET înaintea scintigrafiei, biopsie medulară selectivă, fără LDH.

Cum se integrează în practică

  • Panelul multigenic nu schimbă în prezent tratamentul de primă linie. Panelul are valoare prognostică (TP53, STAG2 mutate). Are valoare și la recidivă (de exemplu FGFR1 activat, în până la 10% din cazuri). Totuși, alterările „țintibile” au implicații terapeutice în sub 10% din cazuri.
  • Ghidul leagă biopsiile nediagnostice de abaterile de la aceste reguli. Merită stabilit dinainte, cu patologul, cum se trimite proba.
  • Imagistica pediatrică urmează principiul expunerii minime la radiații. Când e disponibil, se preferă PET-RMN sau PET-CT cu câmp axial lung. RMN-ul poate cere anestezie la copiii mici.
  • Opinia noastră: LDH rămâne util, pentru că ESMO îi recunoaște valoarea prognostică. Costul lui e mic.

În România Parțial aplicabil

  • Investigațiile nu au cerințe de acces specifice.
  • Sunt disponibile doar în câteva centre:
    • PET-CT pe tot corpul cu doză pediatrică;
    • PET-RMN;
    • panelurile NGS pe ARN pentru fuziuni.
  • Testarea moleculară extinsă este adesea pe plată proprie.
2

Prima linie, boală localizată: VDC/IE la 2 săptămâni devine categoria 1 până la 39 de ani, cu 14 cure preferate

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: sarcom Ewing localizat, nou diagnosticat, la copii, adolescenți și adulți tineri până la 39 de ani.
  • Nu se aplică:
    • boala metastatică la diagnostic (vezi noutatea 3);
    • sarcoamele CIC, BCOR și NFATc2 (vezi noutatea 5);
    • boala în progresie sub tratament sau recidivată (vezi noutatea 6).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN Bone Cancer 1.2027:
    • VDC/IE preferat (categoria 1);
    • VAIA și VIDE ca „alte recomandate”;
    • intervalele de 2 săptămâni au dovezi numai sub 18 ani (nota ghidului);
    • fără număr de cure;
    • chimioterapie cel puțin 9 săptămâni înaintea tratamentului local.
  • ESMO 2021:
    • VDC/IE cu intervale comprimate, prima linie preferată [I, B];
    • până la 9 cure de inducție, durata totală 10–12 luni;
    • busulfan + melfalan în doză mare la răspuns slab după VIDE sau volum >200 ml [I, B].

Ce face diferit NCCN

  • Intervalele comprimate (la 2 săptămâni) au categoria 1 pentru toți pacienții acoperiți, deci și pentru adulții tineri de 18–39 de ani.
  • Se fac 14 cure (preferat) sau 17 cure (alte recomandate). Ghidul pentru adulți nu fixează numărul de cure.
  • VAIA și VIDE nu mai apar ca opțiuni pentru sarcomul Ewing localizat.
  • Includerea într-un studiu clinic este opțiune preferată, alături de VDC/IE.
  • De obicei, 6 cure de inducție preced tratamentul local, adică aproximativ 12 săptămâni. Tratamentul local începe mai devreme la compresie medulară.
  • Măsuri noi pentru riscul cardiac și pentru toxicitatea hematologică:
    • dexrazoxan este de luat în considerare la doza cumulată anticipată de antraciclină ≥250 mg/m² (echivalent doxorubicină);
    • dexrazoxan este de luat în considerare și la RT cu impact cardiac: torace, abdomen, coloană, iradiere corporală totală;
    • romiplostim poate fi folosit pentru trombocitopenia indusă de chimioterapie.
  • Nici NCCN adulți, nici ESMO nu menționează dexrazoxanul sau romiplostimul.
  • Chimioterapia în doză mare cu busulfan + melfalan nu apare, ca în NCCN adulți. ESMO o păstrează după VIDE.
Secvența de tratament în sarcomul Ewing nou diagnosticat
Biopsie în centrul care tratează + bilanț (PET-CT, CT toracic)VDC/IE la 2 săptămâni: ~6 cure de inducțieReevaluare cu aceeași imagisticăRezecabilChirurgie, apoi VDC/IE (+ RTdacă R1/R2)Rezecție cu morbiditate mareRT definitivă concomitent cuchimioterapiaLa limita rezecabilitățiiRT preoperatorie, apoichirurgieMetastatic la diagnosticVDC/IE + tratament local altuturor sediilorNOUTotal 14 cure (preferat) sau 17
Marcat ca nou = diferit față de NCCN Bone Cancer 1.2027 (care nu fixează numărul de cure și admite VAIA/VIDE). Alternative numai dacă VDC/IE nu e tolerat sau e refuzat (boală metastatică): ciclofosfamidă + topotecan, irinotecan + temozolomidă ± vincristină, VAC, VDC.
AEWS0031: intervale de 2 vs 3 săptămâni, la 10 ani
Supraviețuire fără evenimenteLa 2 săptămâni70 %La 3 săptămâni61 %Supraviețuire globalăLa 2 săptămâni76 %La 3 săptămâni69 %Fără evenimente, ≥18 aniLa 2 săptămâni53 %La 3 săptămâni37 %Fără evenimente, tumoră pelvinăLa 2 săptămâni67 %La 3 săptămâni43 %
Urmărirea pe termen lung a AEWS0031 (rezumat ASCO 2022, J Clin Oncol 40, supl. 16, 11505; publicat integral în J Clin Oncol 2023). Subgrupurile (≥18 ani: 67 de pacienți; pelvis: 90) sunt mici — tendințe, nu dovezi separate.

Dovezile — AEWS0031 (Children's Oncology Group)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără evenimenteOS: beneficiu demonstratNCCN categoria 1 (boală localizată, preferat)
Populație568 de pacienți eligibili cu sarcom Ewing localizat (567 în analiza pe termen lung). Stratificarea s-a făcut după vârstă (<18 / ≥18 ani) și sediu (pelvin / nepelvin).
ComparatorAceleași 14 cure de VDC/IE (vincristină-doxorubicină-ciclofosfamidă alternând cu ifosfamidă-etoposid), administrate la 3 săptămâni. Brațul experimental le primește la 2 săptămâni (intervale comprimate).
  • La 10 ani: supraviețuire fără evenimente 70% vs 61% (p = 0,03); supraviețuire globală 76% vs 69% (p = 0,03), în favoarea intervalelor de 2 săptămâni.
  • Al doilea cancer la 10 ani: 3,2% vs 4,2% (p = 0,5) — intensificarea nu a crescut riscul.
  • La pacienții fără tumoră viabilă după inducție și tratați la 2 săptămâni: 91% fără evenimente și 97% supraviețuire globală la 10 ani de la tratamentul local.
Limite:
  • Studiul a inclus numai boală localizată. În boala metastatică, recomandarea se sprijină pe extrapolare și pe Euro Ewing 2012.
  • Adulții ≥18 ani au fost puțini (67). Ei rămân la risc mare de recidivă (53% fără evenimente la 10 ani).
  • Răspunsul histologic și volumul tumoral au fost colectate retrospectiv, la o parte dintre pacienți.
Sursa cifrelor: rezumatul urmăririi pe termen lung AEWS0031 (ASCO 2022, J Clin Oncol 40, supl. 16, 11505, NCT00006734); publicat integral: Cash T et al., J Clin Oncol 2023;41:4724-4728 (citat în ghid). Ghidul NCCN nu dă cifre (secțiunea Discussion este în lucru).

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan Bone sarcomas (2021): VDC/IE cu intervale comprimate este prima linie preferată [I, B]. Recomandarea se bazează pe Euro Ewing 2012: VDC/IE a fost superior schemei europene VIDE pentru supraviețuirea fără evenimente și globală, cu toxicitate similară. Durata totală este de 10–12 luni.
  • NCCN Bone Cancer 1.2027: VDC/IE preferat (categoria 1), cu VAIA și VIDE ca alte opțiuni. Intervalele de 2 săptămâni sunt susținute explicit numai sub 18 ani. ESMO păstrează chimioterapia în doză mare cu busulfan + melfalan după VIDE. După VDC/IE, rolul ei nu a fost evaluat.

Schema de bază e aceeași în toate trei. Ghidul pediatric o face singura opțiune, o extinde ferm până la 39 de ani și fixează 14 cure.

Cum se integrează în practică

  • Ghidul își sprijină alegerea pe două studii:
    • AEWS0031 (intervale comprimate, la 2 săptămâni);
    • Euro Ewing 2012 (VDC/IE față de VIDE).
  • Mesajul practic: o singură schemă standard, administrată la 2 săptămâni, cu factor de creștere, fără prelungire inutilă.
  • Pentru 18–39 de ani, cele două ghiduri NCCN se suprapun. Ghidul pediatric este mai ferm: interval comprimat, 14 cure.
  • În AEWS0031, adulții ≥18 ani au avut 53% vs 37% supraviețuire fără evenimente la 10 ani. Subgrupul a fost mic (67 de pacienți).
  • Majoritatea pacienților cu boală localizată se vindecă. Intenția rămâne curativă în cele mai multe cazuri.

Fișa practică

MedicamentDoză și administrareMonitorizareToxicități de urmăritInteracțiuni / atenție
VDC/IE cu intervale comprimateGhidul nu publică dozele: indică doar schema (vincristină + doxorubicină + ciclofosfamidă + mesna alternând cu ifosfamidă + mesna + etoposid), administrarea la 2 săptămâni și 14 cure (preferat) sau 17. Dozele se iau din protocolul AEWS0031 / al centrului — nu le-am verificat aici.ECG + evaluarea funcției ventriculare stângi (ecocardiografie) înaintea antraciclinelor; hemoleucogramă și biochimie; mesna obligatoriu cu ifosfamida și ciclofosfamida; consiliere pentru fertilitate înaintea începerii (din ghid).mielosupresie severă cu nevoie de transfuzii, greață, vărsături, mucozită, oboseală, cardiotoxicitate, infertilitate, al doilea cancer, anxietate/depresie (lista din ghid).Cardioprotecție: dexrazoxan la doza cumulată anticipată ≥250 mg/m² echivalent doxorubicină sau RT cu impact cardiac; dactinomicina poate înlocui doxorubicina la risc cardiac; fără antracicline în timpul RT; romiplostim pentru trombocitopenie (din ghid). Interacțiunile medicamentoase specifice — din prospecte.

În România Aplicabil

  • Citostaticele din VDC/IE, VAC și AIM (vincristină, doxorubicină, ciclofosfamidă, ifosfamidă, etoposid, dactinomicină, mesna) se administrează în spital, fără formular CNAS specific.
  • Dexrazoxanul și romiplostimul nu au formular specific pentru aceste indicații. Disponibilitatea lor în spitale nu am verificat-o.
3

Boala metastatică la diagnostic: VDC/IE comprimat rămâne singura schemă preferată, iar iradierea pulmonară bilaterală devine standard

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: sarcom Ewing metastatic la diagnostic, până la 39 de ani, care răspunde la chimioterapia de inducție.
  • Nu se aplică: boala în progresie sub tratament sau recidivată (vezi noutatea 6).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN Bone Cancer 1.2027:
    • patru scheme preferate, egale: VAIA, VDC, VDC/IE, VIDE;
    • iradierea pulmonară totală, „de luat în considerare”, categoria 3: 15 Gy (1,5 Gy/fracțiune) sub 14 ani, 18 Gy (1,5 Gy/fracțiune) peste 14 ani;
    • oligometastaze: excizie sau RT, SRS/SBRT de luat în considerare, fără doze.
  • ESMO 2021:
    • chimioterapie similară cu cea din boala localizată [III, B];
    • tratament local, mai ales la metastazele care răspund [II, B];
    • iradierea pulmonară totală „poate fi folosită”, fără dovezi de beneficiu [III, C];
    • RT pe metastazele osoase la boala oligometastatică [IV, B].

Ce face diferit NCCN

  • VDC/IE cu intervale comprimate este singura schemă preferată, alături de studiul clinic. VAIA și VIDE nu mai apar.
  • Alternativele se folosesc numai dacă pacientul nu tolerează sau refuză VDC/IE:
    • ciclofosfamidă + topotecan;
    • irinotecan + temozolomidă ± vincristină;
    • VAC (vincristină, dactinomicină, ciclofosfamidă);
    • VDC.
  • La adulți, ciclofosfamidă + topotecan și irinotecan + temozolomidă apar numai în linia a doua.
  • Tumora primară și toate sediile metastatice primesc tratament local. Pacienții cu metastaze pulmonare și extrapulmonare primesc tratament local pe ambele.
  • Metastaze pulmonare la diagnostic: iradiere pulmonară bilaterală, ca standard, după chimioterapie/metastazectomie. Doza depinde de vârstă:
    • sub 6 ani — 12 Gy (1,5 Gy/fracțiune);
    • peste 6 ani — 15 Gy (1,5 Gy/fracțiune).
  • Boala pulmonară restantă primește supliment sau excizie.
  • Metastaze extrapulmonare: se tratează local cât mai multe (excizie și/sau RT ori ablație). La metastazele ≤5 cm se preferă SBRT:
    • 40 Gy/5 fracțiuni;
    • 35 Gy/5 fracțiuni, dacă se suprapune cu iradierea pulmonară.
  • La metastazele >5 cm, opțiunile sunt:
    • 55,8 Gy/31 fracțiuni;
    • hipofracționat, 40 Gy/10 fracțiuni ori 45 Gy/15 fracțiuni.
  • Dozele sunt mai mici după rezecție R1 sau la răspuns complet extraosos: 50,4 Gy/28 fracțiuni.
  • RT pe metastază se face mai devreme când câmpul ei se suprapune cu cel al tumorii primare.
Iradierea pulmonară totală: doza după vârstă
Copil de 4 aniNCCN pediatric12 GyNCCN adulți15 GyCopil de 10 aniNCCN pediatric15 GyNCCN adulți15 GyAdolescent de 16 aniNCCN pediatric15 GyNCCN adulți18 Gy
NCCN Pediatric Bone Sarcoma 1.2027: 12 Gy sub 6 ani, 15 Gy peste 6 ani, standard. NCCN Bone Cancer 1.2027: 15 Gy sub 14 ani, 18 Gy peste 14 ani, categoria 3. Fracțiuni de 1,5 Gy în ambele.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan Bone sarcomas (2021): în boala metastatică la diagnostic, chimioterapia este similară cu cea din boala localizată [III, B]. Tratamentul local se încearcă [II, B]. Iradierea pulmonară totală poate fi folosită [III, C]. RT pe metastazele osoase se ia în considerare [IV, B].
  • NCCN Bone Cancer 1.2027: patru scheme preferate egale, iradiere pulmonară de categoria 3, SBRT fără doze.

Direcția e aceeași: tratament local agresiv. Ghidul pediatric restrânge chimioterapia la o schemă și fixează dozele pentru fiecare sediu.

Cum se integrează în practică

  • Ghidul transformă boala oligometastatică într-o boală tratată local integral, nu doar sistemic. Fiecare metastază osoasă primește, dacă se poate, SBRT sau chirurgie. Plămânul primește iradiere completă.
  • La un adolescent de peste 14 ani, doza pulmonară scade de la 18 Gy (NCCN adulți) la 15 Gy.
  • Opinia noastră: iradierea pulmonară standard se sprijină pe consens, nu pe un studiu randomizat. ESMO notează lipsa dovezilor de beneficiu.

În România Parțial aplicabil

  • Radioterapia nu necesită aprobare specifică. SBRT și RT pediatrică cu anestezie sunt disponibile numai în centrele dotate.
  • Temozolomida și irinotecanul nu au protocol CNAS în sarcomul Ewing (folosire în afara indicației din prospect).
4

Radioterapia tumorii primare: fără RT după rezecție R0, 50,4 Gy după R1 și escaladare la 64,8 Gy la tumorile mari

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: sarcom Ewing localizat sau metastatic la diagnostic, până la 39 de ani. Sunt incluse RT definitivă, RT pre- sau postoperatorie și iradierea hemitoracelui.
  • De reținut: pentru celelalte sarcoame cu celule rotunde (CIC, BCOR, NFATc2), dozele sunt mai puțin stabilite. Ghidul le aplică prin analogie, cu rezerve.

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN Bone Cancer 1.2027:
    • RT definitivă: 45 Gy, apoi 55,8 Gy, cu escaladare „la pacienți selectați”, fără doză;
    • RT preoperatorie: 36–45 Gy;
    • după R0: RT de luat în considerare la răspuns histologic slab (45 Gy) și la tumorile pelvine;
    • după R1: 45 Gy;
    • hemitorace: 15–20 Gy (1,5 Gy/fracțiune).
  • ESMO 2021:
    • RT adjuvantă de 45–60 Gy la tumori >200 ml, la răspuns histologic slab sau la margini inadecvate [IV, B];
    • RT adjuvantă la sarcomul Ewing pelvin nesacrat, indiferent de margini [II, B].

Ce face diferit NCCN

  • RT postoperatorie depinde numai de margini:
    • R0 — fără RT, indiferent de volum sau de răspunsul histologic;
    • R1 — 50,4 Gy;
    • R2 — ca RT definitivă.
  • La R1, volumul țintă e boala dinaintea chimioterapiei dacă necroza e <90%. Este boala de după chimioterapie dacă necroza e ≥90%.
  • RT definitivă, doze noi:
    • 50,4 Gy la corpul vertebral;
    • la tumorile mari (≥200 ml la diagnostic), escaladare la 64,8 Gy, dacă localizarea permite.
  • RT preoperatorie (tumori la limita rezecabilității): 36 Gy, concomitent cu chimioterapia.
  • Iradierea hemitoracelui (12–15 Gy (1,5 Gy/fracțiune)) se face la tumorile de perete toracic cu invazie pleurală extinsă sau cu lichid pleural.
  • La câmpurile toracice mari, RT poate fi amânată după ultimele antracicline.
RT după chirurgie, în funcție de margini
Chirurgia tumorii primare după inducțieR0Fără RT (adulți: 45 Gy la răspuns slab)NOUR150,4 Gy, în primele 60 de zile (adulți:45 Gy)NOUR2Ca RT definitivă: 45 Gy + supliment la55,8 GyConcomitent cu chimioterapia de consolidare
La R1, volumul țintă e boala dinaintea chimioterapiei dacă necroza e <90% și boala de după chimioterapie dacă necroza e ≥90%. Comparația: NCCN Bone Cancer 1.2027.

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan Bone sarcomas (2021): RT definitivă se face în locul chirurgiei când excizia completă nu e posibilă sau ar fi prea mutilantă [IV, A]. RT adjuvantă de 45–60 Gy se face la tumori >200 ml, la răspuns histologic slab sau la margini inadecvate [IV, B]. Ea este de luat în considerare și la sarcomul Ewing pelvin nesacrat, indiferent de margini [II, B].
  • NCCN Bone Cancer 1.2027: după R0, RT de 45 Gy de luat în considerare la răspuns histologic slab. După R1, 45 Gy.

NCCN pediatric nu face RT după rezecție R0, indiferent de volum sau de răspunsul histologic. Răspunsul histologic modifică doar volumul țintă la R1. ESMO și NCCN adulți recomandă RT și după R0, în situațiile de risc.

Cum se integrează în practică

  • Diferența practică cea mai mare: după R0, ghidul pediatric renunță la RT. NCCN adulți și ESMO o mai propun la tumorile mari, cu răspuns slab sau pelvine.
  • Opinia noastră: la tumorile pelvine operate R0, decizia merită discutată în comisie. ESMO are pentru ele dovezi de nivel II.
  • Escaladarea la 64,8 Gy se sprijină pe un studiu randomizat de fază 3 la boala nerezecabilă (Laskar, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2022).

În România Fără cerințe de acces

Radioterapia nu necesită aprobare specifică. SBRT și RT pediatrică cu anestezie sunt disponibile numai în centrele dotate.

5

Sarcoamele CIC, BCOR și NFATc2 primesc tabel propriu: AIM sau VIDE-VAI ca alternative și tratament local posibil mai devreme

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: sarcoamele nediferențiate cu celule rotunde, până la 39 de ani:
    • sarcom cu rearanjare CIC;
    • sarcom cu rearanjare NFATc2;
    • sarcom cu alterări BCOR.
  • Nu se aplică: sarcomul Ewing cu fuziune EWSR1–ETS (vezi noutățile 2–4).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN Bone Cancer 1.2027: aceste sarcoame (de exemplu CIC::DUX4, BCOR::CCNB3) pot fi tratate ca sarcomul Ewing. Nu au tabel separat.
  • ESMO 2021: sunt entități distincte. Nu există consens între abordarea de tip Ewing și cea de sarcom de părți moi de grad înalt. Se preferă scheme cu antraciclină și alchilant [V, B].

Ce face diferit NCCN

  • Prima linie, localizată sau metastatică: studiu clinic sau VDC/IE (preferat). Categoria 1 rămâne numai pentru sarcomul Ewing.
  • Boală localizată, dacă VDC/IE e contraindicat: AIM (doxorubicină + ifosfamidă) sau VIDE-VAI.
  • Tratamentul local poate începe mai devreme decât după 6 cure.
  • La progresie sau recidivă, după studiul clinic urmează o listă largă, fără ierarhie. Lista include, în plus față de sarcomul Ewing:
    • pazopanib;
    • trabectedin;
    • VDC;
    • VDI;
    • etoposid + ifosfamidă.
  • Diagnosticul cere un patolog cu experiență în sarcoamele pediatrice, osoase sau de părți moi.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan Bone sarcomas (2021): entități distincte, fără consens de tratament. Se preferă scheme cu antraciclină și alchilant, când e posibil [V, B]. Se recomandă studiile clinice și registrele prospective.
  • NCCN Bone Cancer 1.2027: tratament ca în sarcomul Ewing, fără tabel propriu.

VDC/IE ca schemă preferată e concordant cu NCCN adulți și cu practica descrisă de ESMO. Noi sunt alternativele de tip sarcom de părți moi (AIM), momentul tratamentului local și lista de la recidivă.

Cum se integrează în practică

  • Testul de fuziuni pe ARN este cheia. Fără el, aceste tumori sunt tratate greșit ca sarcom Ewing tipic.
  • Dozele RT sunt cele din sarcomul Ewing, aplicate cu rezerve. Studiile în curs pot schimba recomandările.

În România Parțial aplicabil

  • Citostaticele din VDC/IE, AIM și VIDE-VAI se administrează în spital, fără formular CNAS specific.
  • Pazopanib și trabectedin nu au protocol CNAS pentru aceste sarcoame (detalii la noutatea 6).
6

Recidiva: studiul clinic devine preferat, ifosfamida în doză mare urcă între preferate, iar docetaxel + gemcitabină coboară

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: sarcom Ewing, până la 39 de ani, cu progresie în timpul tratamentului de primă linie sau cu recidivă după încheierea lui.
  • De clarificat: comisia multidisciplinară stabilește intenția (curativă sau nu), în funcție de:
    • stadiul inițial;
    • sediul și momentul recidivei (≤2 ani versus >2 ani);
    • caracterul recidivei (localizată/oligometastatică versus diseminată).
  • Rebiopsia pentru confirmare se ia în considerare. Tratamentul poate începe înaintea rezultatului, în anumite situații.

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN Bone Cancer 1.2027, linia a doua:
    • preferate: ciclofosfamidă + topotecan, irinotecan + temozolomidă ± vincristină;
    • alte recomandate: cabozantinib, docetaxel + gemcitabină, ifosfamidă în doză mare, irinotecan + trabectedin, regorafenib;
    • utile în anumite circumstanțe: ICE, lurbinectedin (categoria 2B);
    • studiul clinic nu apare în algoritmul de recidivă.
  • ESMO 2021:
    • scheme nestandardizate: alchilante cu inhibitori de topoizomerază, irinotecan + temozolomidă, gemcitabină + docetaxel, ifosfamidă în doză mare, carboplatin + etoposid [III, B];
    • în rEECur (date preliminare), gemcitabină + docetaxel și irinotecan + temozolomidă au fost inferioare;
    • chimioterapie în doză mare la remisiune după un interval liber lung [V, C].

Ce face diferit NCCN

  • Studiul clinic este opțiunea preferată, înaintea oricărei scheme.
  • Sarcom Ewing, scheme preferate:
    • ciclofosfamidă + topotecan;
    • ifosfamidă în doză mare (la adulți: alte recomandate);
    • irinotecan + temozolomidă ± vincristină.
  • Sarcom Ewing, alte opțiuni recomandate, cu două scheme noi:
    • irinotecan + regorafenib + vincristină (nou);
    • etoposid oral (nou);
    • cabozantinib, irinotecan + trabectedin, regorafenib (ca la adulți).
  • Sarcom Ewing, utile în anumite circumstanțe:
    • docetaxel + gemcitabină (coborât din „alte recomandate”);
    • carboplatin + etoposid, acum și fără ifosfamidă;
    • doxorubicină lipozomală (nou);
    • lurbinectedin, fără mențiunea de categorie 2B.
  • Chimioterapia în doză mare nu apare.
Conduita la progresie sau recidivă
Comisie multidisciplinară; rebiopsie de luat în calculStudiu clinic — preferatPreferateCiclofosfamidă + topotecan;ifosfamidă doză mare;irinotecan + temozolomidă ±vincristinăNOUAlte recomandateCabozantinib, regorafenib,etoposid oral, irinotecan +trabectedinAnumite circumstanțeCarboplatin + etoposid,docetaxel + gemcitabină,lurbinectedinNOURecidivă locală izolatăChirurgie și/sau RT
Marcat ca nou = diferit față de NCCN Bone Cancer 1.2027. Intervalul până la recidivă contează: >2 ani de la diagnostic — prognostic mai bun (ESMO); NCCN îl folosește la stabilirea intenției.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO–EURACAN–GENTURIS–ERN PaedCan Bone sarcomas (2021): schemele de salvare nu sunt standardizate [III, B]. Rezultatele intermediare rEECur arătau gemcitabină + docetaxel și irinotecan + temozolomidă inferioare față de topotecan + ciclofosfamidă și ifosfamida în doză mare. Cabozantinib și regorafenib apar doar în tabelele suplimentare.
  • NCCN Bone Cancer 1.2027: ifosfamida în doză mare și docetaxel + gemcitabină sunt „alte recomandate”. Lurbinectedin are categoria 2B.

Ghidul pediatric aliniază ierarhia la rEECur mai mult decât NCCN adulți. Păstrează totuși irinotecan + temozolomidă între preferate. Ghidul ESMO e din 2021, deci nu include datele mai noi.

Cum se integrează în practică

  • Pentru ifosfamida în doză mare, ghidul citează rEECur, studiul randomizat internațional al schemelor de salvare. Pentru cabozantinib, ghidul citează studiul de fază II CABONE.
  • Ghidul pediatric și ESMO pun alchilantele primele și retrogradează gemcitabină + docetaxel. Diferență: irinotecan + temozolomidă rămâne preferat, deși ESMO 2021 îl considera inferior în rEECur.
  • La recidivă se poate trimite și testarea moleculară pe țesutul nou (mecanisme de rezistență, de exemplu FGFR1). Testarea este utilă mai ales pentru includerea într-un studiu clinic.

În România Parțial aplicabil

  • Citostaticele clasice (ciclofosfamidă, topotecan, ifosfamidă, carboplatin, etoposid, docetaxel, gemcitabină) se administrează în spital, fără formular specific.
  • Irinotecanul și temozolomida se folosesc în afara indicației din prospect.
  • Nicio terapie țintită din listă nu are protocol CNAS în sarcomul Ewing:
    • cabozantinib — formularele L01XE26 (renal, hepatocelular, tiroidian);
    • regorafenib — L01XE21 (colorectal, hepatocelular, GIST);
    • trabectedin — L01CX01.2 (numai liposarcom/leiomiosarcom);
    • pazopanib — L01XE11.2 (numai adulți ≥18 ani, sarcoame de părți moi selectate). Sarcomul Ewing/PNET este exclus explicit.
  • Pentru aceste terapii țintite rămân plata proprie sau studiul clinic.
  • Lurbinectedin este autorizat în UE din 29.05.2026 numai în cancerul pulmonar cu celule mici (întreținere, cu atezolizumab). În sarcomul Ewing este, deci, off-label.

Ce confirmă — fără schimbare față de ghidurile deja folosite

  • Pacientul este trimis la oncolog pediatru sau ortoped oncolog înainte de biopsie. RMN-ul cu contrast (± CT) al tumorii se face înaintea biopsiei.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (consult de ortopedie oncologică înaintea biopsiei; oncolog pediatru la copii); ESMO 2021 [IV, B]
  • Biopsia (puncție cu ac gros sau chirurgicală) se face în centrul care va trata definitiv. Traiectul și locul biopsiei contează pentru chirurgia ulterioară.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (principiile biopsiei); ESMO 2021 [IV, B]
  • Puncția aspirativă cu ac fin nu este acceptată pentru diagnostic. La baza craniului se face biopsie chirurgicală, nu puncție.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (ac gros sau chirurgical; fără puncție la baza craniului; Discussion: puncția cu ac fin nu e potrivită pentru tumora primară)
  • Se păstrează țesut proaspăt congelat pentru studii moleculare. Decalcifierea se face cu EDTA, fără acizi tari, ca să nu se distrugă ADN-ul și ARN-ul.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (principiile patologiei, actualizate în 1.2027); ESMO 2021
  • Un patolog cu experiență în sarcoame pune diagnosticul. Diagnosticul combină morfologia, imunohistochimia (CD99, NKX2.2, ETV4, WT1, DUX4, ciclina D1) și testul molecular.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027; ESMO 2021 [IV, A]
  • Testul molecular începe cu FISH pentru rearanjarea EWSR1 (sau FUS). Un RT-PCR negativ pentru EWSR1::FLI1/EWSR1::ERG nu exclude diagnosticul. Urmează un panel multigenic.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (panel la PCR/FISH/citogenetică negative); ESMO 2021: confirmare moleculară obligatorie [V, A], secvențiere extinsă [IV, B]
  • Bilanțul de extensie cuprinde RMN ± CT al tumorii, radiografie și CT toracic cu secțiuni subțiri.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027; ESMO 2021
  • Consilierea pentru fertilitate se face înaintea chimioterapiei, cu prezervare când e cazul.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027; ESMO 2021 (conservarea spermei, consult pentru prezervarea ovariană)
  • VDC/IE este schema preferată în prima linie. Alternează vincristină + doxorubicină + ciclofosfamidă cu ifosfamidă + etoposid, cu mesna.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (categoria 1, preferat); ESMO 2021 [I, B]
    În România: Citostaticele se administrează în spital, fără formular CNAS specific.
  • Durata totală cu dovezi de categoria 1 este de 28–49 de săptămâni, în funcție de schemă.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (aceeași notă); ESMO 2021: 10–12 luni
  • Dactinomicina poate înlocui doxorubicina când riscul cardiac e îngrijorător.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (nota tabelului de tratament sistemic)
  • Tratamentul local, după reevaluare, este chirurgia cu margini histologic negative sau RT definitivă concomitent cu chimioterapia. Chirurgia poate fi conservatoare de membru, rotaționplastie sau amputație.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (excizie largă sau RT definitivă; amputație la cazuri selectate); ESMO 2021 [IV, A], care preferă excizia completă când e posibilă
  • La margini pozitive, chimioterapia continuă și se adaugă RT. RT preoperatorie se ia în considerare la tumorile la limita rezecabilității.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (categoria 1 pentru chimioterapie); ESMO 2021 [IV, B]
  • Reevaluarea după inducție se face cu aceeași tehnică ca la diagnostic: RMN al tumorii, CT toracic, PET-CT. Așa răspunsul este comparabil. Endoprotezele extensibile magnetic contraindică adesea RMN-ul ulterior.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (aceeași tehnică imagistică la restadializare)
  • RT definitivă se face de obicei după 6 cure de VDC/IE, concomitent cu chimioterapia, fără antracicline în timpul RT. Dozele: 45 Gy pe volumul tumoral inițial, apoi supliment până la 55,8 Gy.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (până în săptămâna 12 de VDC/IE; aceleași doze)
  • RT postoperatorie începe în primele 60 de zile, concomitent cu chimioterapia. După R2, ea urmează dozele RT definitive.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027
  • Tehnicile moderne (IMRT/VMAT, IGRT, protoni) sunt utile în situații anume, pentru protecția organelor la risc. Alegerea tehnicii rămâne a radioterapeutului.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (IMRT, particule, SRS); ESMO 2021
  • La progresie sau recidivă, ciclofosfamidă + topotecan și irinotecan + temozolomidă ± vincristină sunt scheme preferate.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (preferate); ESMO 2021 [III, B]
  • Cabozantinib, regorafenib și irinotecan + trabectedin sunt „alte opțiuni recomandate” la recidivă.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (alte recomandate; irinotecan + trabectedin adăugat în 1.2027); ESMO 2021: numai în tabelul suplimentar
    În România: Nu au protocol CNAS în sarcomul Ewing.
  • Recidiva locală izolată se tratează prin chirurgie, RT sau ambele, după morbiditatea rezecției și preferința pacientului.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (chimioterapie ± RT ± chirurgie); ESMO 2021
  • VDC/IE este schema preferată și pentru sarcoamele CIC, BCOR și NFATc2.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (tratament ca în sarcomul Ewing); ESMO 2021: abordarea de tip Ewing, folosită de majoritatea centrelor [V, B]
  • Urmărirea efectelor tardive durează toată viața. Pacientul primește la final un rezumat al tratamentului.
    Deja în: NCCN Bone Cancer 1.2027 (urmărire pe viață, plan de supraviețuire)
Primul ghid NCCN pentru sarcoamele osoase pediatrice: noutățile sunt numai diferențele față de NCCN Bone Cancer 1.2027 și ESMO 2021. Recomandările concordante sunt la «Ce confirmă». Ghidul a apărut la 01.10.2026, pentru copii (≤18 ani), adolescenți și adulți tineri până la 39 de ani. Versiunea 1.2027 acoperă numai sarcomul Ewing și celelalte sarcoame nediferențiate cu celule rotunde (CIC, BCOR, NFATc2). Osteosarcomul nu are încă capitol. Secțiunea Discussion este „în lucru”, deci ghidul nu dă cifre de eficacitate. Ghidul nu are pagini de modificări. Alte recomandări ale ghidului: echipa multidisciplinară este obligatorie (ortoped oncolog, patolog de sarcoame, oncolog pediatru, radioterapeut, radiolog musculoscheletal). Supravegherea clinică se face la 3–6 luni în primii 2–3 ani, apoi la 6–12 luni până la 5 ani. Ea include RMN/radiografie a tumorii primare și CT sau radiografie toracică la 2–6 luni în primii 2 ani. NCCN adulți cere imagistica toracică la 3 luni. PET-CT nu se face de rutină. Recuperarea funcțională include prehabilitare și protezare după amputație/rotaționplastie. Rezumatul tratamentului include dozele cumulate de antracicline și alchilante.

Autoevaluare

1. O pacientă de 25 de ani are sarcom Ewing femural localizat. Ce recomandă NCCN Pediatric Bone Sarcoma 1.2027 pentru chimioterapie?
  1. VIDE urmat de VAI, ca alternativă egală
  2. VDC/IE la 3 săptămâni, pentru că intervalele comprimate au dovezi numai sub 18 ani
  3. VDC/IE cu intervale comprimate (la 2 săptămâni), categoria 1, 14 cure preferat
  4. Irinotecan + temozolomidă ± vincristină
Răspunsul

Ghidul pediatric acoperă pacienții până la 39 de ani. El dă intervalelor comprimate categoria 1, cu 14 cure preferat. NCCN adulți susține explicit intervalele de 2 săptămâni numai sub 18 ani. În AEWS0031, la ≥18 ani supraviețuirea fără evenimente la 10 ani a fost 53% vs 37%.

2. După rezecția unui sarcom Ewing de tibie cu margini histologic negative (R0) și necroză de 80%, ce face NCCN pediatric cu radioterapia?
  1. RT 45 Gy pentru răspunsul histologic slab
  2. Fără RT, cu continuarea chimioterapiei de consolidare
  3. RT 55,8 Gy dacă necroza este sub 90%
  4. Iradiere pulmonară bilaterală profilactică
Răspunsul

La R0, NCCN pediatric nu indică RT, indiferent de răspunsul histologic. NCCN adulți propune 45 Gy la răspuns slab. ESMO recomandă RT adjuvantă la răspuns slab sau la volum >200 ml. La astfel de tumori merită discuția în comisie.

3. Un băiat de 4 ani are sarcom Ewing cu metastaze pulmonare la diagnostic, în remisiune completă după chimioterapie. Ce recomandă NCCN pediatric pentru plămân?
  1. Nimic, remisiunea completă face RT inutilă
  2. Iradiere pulmonară bilaterală, 12 Gy în fracțiuni de 1,5 Gy
  3. Iradiere pulmonară bilaterală, 18 Gy
  4. SBRT 40 Gy/5 fracțiuni pe fiecare nodul inițial
Răspunsul

Ghidul pediatric face iradierea pulmonară bilaterală standard: 12 Gy sub 6 ani, 15 Gy peste 6 ani. NCCN adulți o lasă „de luat în considerare”, categoria 3, cu 15 Gy sub 14 ani și 18 Gy peste 14 ani.

?

Întrebări deschise

Reverificate la fiecare rulare a rutinei; răspunsul apare în săptămâna în care a fost găsit.

Încă deschise (16)

NCCN Screeningul cancerului pulmonar 1.2027 · din 05.10.2026
Programul național de screening pulmonar cu CT cu doză mică (Institutul „Marius Nasta”) invită deja pacienți? Care sunt centrele și cum se trimite un pacient?
Se verifică în:
  • ms.ro
  • marius-nasta.ro
  • comunicatele proiectului
NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026
Formularul CNAS pazopanib (L01XE11.2) acoperă sarcoamele cu celule rotunde / Ewing?
Se verifică în:
  • formularul specific CNAS (PDF)
  • protocolul CNAS de prescriere
NCCN Screeningul cancerului pulmonar 1.2027 · din 05.10.2026
NCCN actualizează secțiunea Discussion cu încadrarea criteriului de durată la categoria 2A și cu argumentele panelului?
Se verifică în:
  • pagina criteriilor de risc, la fiecare versiune nouă
  • paragraful din Discussion despre durata fumatului, la fiecare versiune nouă
Metodologia programului național de screening pulmonar (România) · din 05.10.2026
Programul național va adopta criteriul de ≥20 de ani de fumat sau va renunța la limita de 15 ani de la renunțare?
Se verifică în:
  • pagina proiectului (Institutul „Marius Nasta”)
  • comunicatele Ministerului Sănătății
ACR Lung-RADS (după v2022) · din 05.10.2026
O versiune nouă Lung-RADS ridică pragul componentei solide noi sau în creștere de la 4 la 6 mm, în acord cu NCCN?
Se verifică în:

Pagina Lung-RADS a American College of Radiology.

ESMO NSCLC precoce și local avansat 2025 · din 05.10.2026
ESMO aliniază criteriile de screening la vârsta de 50 de ani / 20 de pachete-an sau adaugă durata fumatului?
Se verifică în:
  • ghidurile ESMO despre cancerul pulmonar
  • paginile ESMO Guidelines
Studiul TALENT (nefumătoare est-asiatice) · din 05.10.2026
Există date de mortalitate care să justifice screeningul la nefumătoarele est-asiatice?
Se verifică în:
  • publicațiile ulterioare ale studiului TALENT
  • versiunile următoare ale ghidurilor NCCN și ESMO
ESMO Cancer-related fatigue 2020 · din 05.10.2026
ESMO a publicat după 2020 o actualizare a ghidului de fatigabilitate (de exemplu, o poziție nouă despre metilfenidat sau doza lui de pornire)?
Se verifică în:
  • esmo.org/guidelines, secțiunea Supportive and Palliative Care
  • ghidurile ESMO despre fatigabilitate
NCCN Fatigabilitatea asociată cancerului 1.2027 · din 05.10.2026
Metilfenidatul cu eliberare imediată (comprimate de 5 sau 10 mg) este autorizat și comercializat în România, pentru doza de pornire 2,5–5 mg?
Se verifică în:
  • Nomenclatorul medicamentelor ANMDMR
  • CANAMED
NCCN Fatigabilitatea asociată cancerului 1.2027 · din 05.10.2026
Metilfenidatul este compensat în România, în ce indicație și cu ce regim de prescriere pentru psihotrope? Se poate prescrie off-label pentru fatigabilitate?
Se verifică în:
  • lista medicamentelor compensate CNAS
  • regimul legal al substanțelor psihotrope (Legea 339/2005 și normele de aplicare)
NCCN Fatigabilitatea asociată cancerului 1.2027 · din 05.10.2026
Secțiunea Discussion (ultima actualizare: aprilie 2026) va justifica doza de pornire 2,5–5 mg și relaxarea condiției la sfârșitul vieții? Cu ce date?
Se verifică în:

Secțiunea Discussion a următoarei versiuni NCCN Cancer-Related Fatigue.

NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026
Când apare secțiunea Discussion (acum „în lucru”)? Ce cifre de eficacitate dă pentru VDC/IE și pentru schemele de salvare?
Se verifică în:

Pagina NCCN a ghidului (versiunea și data actualizării), cu verificare săptămânală.

NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026
Când adaugă NCCN capitolul de osteosarcom (și alte tumori osoase pediatrice)?
Se verifică în:
  • lista NCCN a ghidurilor actualizate
  • paginile „Updates” ale versiunii următoare
NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026
Ce doze exacte ale VDC/IE (protocolul AEWS0031) folosesc centrele pediatrice din România? Sunt aceleași doze la adulții tineri?
Se verifică în:
  • protocolul publicat al studiului (J Clin Oncol 2012)
  • protocoalele centrelor de oncologie pediatrică
ESMO–EURACAN–GENTURIS Bone sarcomas 2021 · din 05.10.2026
ESMO a publicat o actualizare cu rezultatele finale rEECur (ifosfamidă în doză mare, carboplatin + etoposid) și cu poziția irinotecan + temozolomidă?
Se verifică în:
  • pagina de ghiduri ESMO (sarcoame)
  • Annals of Oncology
NCCN Sarcoamele osoase la copii 1.2027 · din 05.10.2026
Vreuna dintre terapiile țintite de salvare (cabozantinib, regorafenib) primește indicație EMA sau protocol CNAS în sarcomul Ewing?
Se verifică în:
  • EPAR-urile EMA, cu verificare lunară
  • lista formularelor CNAS, cu verificare lunară