Noutăți în ghiduri · săptămâna 19.10.2026

Cancerul gastric și esofagian — ghidul ESMO de diagnostic, tratament și urmărire

ESMO Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up, versiunea 2026 din 15.10.2026 · înlocuiește versiunea ESMO Gastric cancer 2022 + Oesophageal cancer 2022

Cancer esofagian
Cancer gastric
Diagnostic și tratament

Rezumat pregătit cu instrumente de inteligență artificială. Nu înlocuiește textul oficial al ghidului. Verificați recomandarea în ghidul original înainte de o decizie de tratament.

Durvalumab + FLOT perioperator devine opțiunea preferată în adenocarcinomul gastric și de joncțiune rezecabil

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom gastric, de joncțiune eso-gastrică sau esofagian, local avansat rezecabil, ≥cT2 sau cN+, M0. Pacientul este candidat la chimioterapie perioperatorie FLOT și la chirurgie radicală.
Populația studiului: stadiile II–IVA (AJCC 8), ECOG 0–1, fără imunoterapie anterioară, indiferent de PD-L1. Dintre pacienți, 90% aveau TAP ≥1%. Localizarea: 67,5% gastric, 32,5% joncțiune.
Nu se aplică:
- pacienților nepotriviți pentru FLOT (la esofag și joncțiune: CRT preoperatorie, altfel: dublet oxaliplatin–fluoropirimidină);
- pacienților cu boală autoimună activă sau imunosupresie (excluși din studiu);
- pacienților cu carcinom scuamos esofagian.
De nu confundat cu nivolumab adjuvant. Acesta se dă numai după chimioradioterapie preoperatorie, la boală reziduală în piesă.

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO Gastric 2022 / Living v1.4:
- FLOT perioperator, standard la cei care tolerează tripletul [I, A];
- dublet fluoropirimidină + cisplatin/oxaliplatin la cei nepotriviți [II, B].
Update interimar 2025 (esofag și joncțiune): FLOT perioperator [I, A], după ESOPEC. CRT neoadjuvantă numai dacă FLOT nu e potrivit [I, C].
Nicio imunoterapie perioperatorie recomandată.

Ce este nou

Unde este disponibil, durvalumab + FLOT perioperator, urmat de durvalumab de întreținere, este opțiunea preferată [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: A).
FLOT singur rămâne standardul bazat pe chimioterapie [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: A), acolo unde durvalumab nu este disponibil.
Pacienții nepotriviți și pentru FLOT, și pentru CRT pot primi un dublet oxaliplatin–fluoropirimidină [IV, B].
La cT2 cN0, raportul beneficiu–risc al tratamentului perioperator rămâne discutabil. Ghidul recomandă discuția cu pacientul.

MATTERHORN: durvalumab + FLOT față de placebo + FLOT

Ghidul ESMO 2026 (supraviețuire fără evenimente, răspuns patologic complet); RCP Imfinzi, EMA (supraviețuirea la 36 de luni).

MATTERHORN — riscul de eveniment și de deces

HR cu IC 95%; RCP Imfinzi (EMA), tabelul de eficacitate MATTERHORN; HR-urile coincid cu cele din ghidul ESMO 2026.

De la studiu la acces

Dovezile — MATTERHORN

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără evenimenteOS: beneficiu demonstratESMO [I, A]ESMO-MCBS v2.0: A

Populație	948 de pacienți cu adenocarcinom gastric sau de joncțiune rezecabil, stadiile II–IVA, ECOG 0–1, indiferent de PD-L1.
Comparator	Placebo + FLOT (2 cicluri preoperator + 2 postoperator), apoi placebo.

Supraviețuire fără evenimente la 2 ani: 67,4% vs 58,5% (HR 0,71; p <0,001).
Răspuns patologic complet: 19,2% vs 7,2%.
Supraviețuire globală la analiza finală: HR 0,78 (p = 0,021); la 3 ani 68,6% vs 61,9%.
Efecte adverse de grad 3–4: 71,6% vs 71,2%.

Limite:

la tipul difuz nu s-a văzut avantaj de supraviețuire (nota NCCN 4.2026)
doar 10% dintre pacienți aveau PD-L1 TAP <1% — date puține pentru acest subgrup
boala autoimună și imunosupresia au fost criterii de excludere

Sursa cifrelor: ghidul ESMO 2026 (text); RCP Imfinzi, EMA (IC 95%, supraviețuirea la 36 de luni, populația); NCCN Gastric 4.2026 (tipul difuz).

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ASCO: Ghidul ASCO 2026.1.2 tratează numai boala avansată. Nu se pronunță despre tratamentul perioperator.
NCCN Gastric și Esophageal 4.2026: FLOT + durvalumab este între regimurile perioperatorii preferate. Categoria 1 la PD-L1 CPS ≥1 sau TAP ≥1%. În ghidul pentru esofag: categoria 1 la joncțiune, 2A la esofag. Categoria 2A la cN0, la PD-L1 <1 și la tipul difuz.

Ambele ghiduri preferă D-FLOT. NCCN nuanțează pe PD-L1 și pe tipul difuz. ESMO nu pune condiții de biomarker.

Cum se integrează în practică

Testarea PD-L1 nu condiționează indicația nici în ghidul ESMO, nici în autorizarea EMA.
Toxicitatea de grad 3–4 nu a crescut față de FLOT singur. Se adaugă însă riscul efectelor adverse imune, pe aproape un an de tratament.
La carcinomul difuz / slab coeziv, beneficiul e mai incert (NCCN). Decizia se ia individual.
În România, durvalumab nu este compensat în această indicație. Practic, rămâne FLOT singur. Durvalumab rămâne numai pe plată proprie.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
durvalumab + FLOT	Ghidul nu precizează doza. Conform RCP (EMA): durvalumab 1500 mg i.v. la 4 săptămâni + FLOT (5-FU 2600 mg/m², leucovorin 200 mg/m², oxaliplatin 85 mg/m², docetaxel 50 mg/m², zilele 1 și 15) — 2 cicluri înainte și 2 după operație, apoi durvalumab singur până la 10 cicluri (în total până la 12 cicluri postoperator).	hemoleucogramă înaintea fiecărei administrări FLOT; funcție tiroidiană, hepatică, renală și glicemie periodic (efecte imune); testare DPD înaintea 5-FU (ghidul ESMO).	ale FLOT (neutropenie, diaree, mucozită, neuropatie); imune: tiroidită, hepatită, colită, pneumonită.	corticoterapia sistemică sau imunosupresoarele la început pot interfera; boala autoimună activă a fost criteriu de excludere.

În România Neaplicabil compensat

EMA: durvalumab (Imfinzi) este autorizat în UE pentru adenocarcinomul gastric sau de joncțiune rezecabil. Schema: FLOT neoadjuvant și adjuvant, apoi monoterapie. Autorizarea nu cere un prag PD-L1. Decizia Comisiei Europene: martie 2026.
Nu există protocol CNAS / formular specific pentru durvalumab în această indicație. Formularele durvalumab acoperă NSCLC, SCLC, căile biliare și endometrul.
Alternativa compensată: FLOT perioperator (citostatice uzuale, fără formular specific).

HER2-pozitiv, linia 1: zanidatamab + tislelizumab + chimioterapie trece înaintea trastuzumabului, unde e disponibil

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom gastric, de joncțiune sau esofagian avansat nerezecabil ori metastatic, HER2-pozitiv (IHC 3+ sau IHC 2+ și ISH+), netratat pentru boala avansată.
Nu se aplică:
- HER2 IHC 2+ fără amplificare sau IHC 0–1+;
- carcinom scuamos esofagian.
De nu confundat: zanidatamab + chimioterapie fără tislelizumab este recomandat numai la HER2 IHC 3+ [I, B].

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO Living v1.4: trastuzumab + chimioterapie cu platină–fluoropirimidină [I, A] (ESMO-MCBS 3).
La PD-L1 CPS ≥1: pembrolizumab + trastuzumab + chimioterapie [I, A] (ESMO-MCBS 3).

Ce este nou

Zanidatamab + tislelizumab + chimioterapie este recomandat, unde e disponibil, la HER2-pozitiv [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: 4). Regimul este aprobat FDA, dar neaprobat EMA.
La HER2 IHC 3+ este recomandat și zanidatamab + chimioterapie fără tislelizumab [I, B] (ESMO-MCBS v2.0: 3).
Trastuzumab + chimioterapie rămâne recomandat dacă zanidatamab nu e disponibil, e contraindicat sau nu e tolerat [I, A] (ESMO-MCBS 3). La PD-L1 CPS ≥1 se adaugă pembrolizumab [I, A] (ESMO-MCBS 3).
Ghidul notează că beneficiul adăugării tislelizumab la tumorile PD-L1 negative rămâne incert.

HERIZON-GEA-01 — mediane

Ghidul ASCO Living 2026.1.2 (analiza interimară de supraviețuire; PFS la analiza finală, evaluare centrală). CT = chimioterapie.

HERIZON-GEA-01 — față de trastuzumab + chimioterapie

Triplet = zanidatamab + tislelizumab + chimioterapie; dublet = zanidatamab + chimioterapie. IC 95%; ghidul ESMO 2026 (OS triplet) și ASCO 2026.1.2 (restul).

Dovezile — HERIZON-GEA-01

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie (evaluare centrală) și supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstrat pentru triplet (analiză interimară). Dubletul: diferență nesemnificativă (HR 0,80, p = 0,06).ESMO [I, A] triplet; [I, B] dublet la IHC 3+ESMO-MCBS v2.0: 4 (triplet), 3 (dublet)

Populație	Adenocarcinom gastroesofagian avansat HER2-pozitiv, netratat. Studiu în trei brațe, fără pacienți din SUA sau Orientul Mijlociu.
Comparator	Trastuzumab + capecitabină–oxaliplatin sau 5-FU–cisplatin.

Triplet vs trastuzumab: supraviețuire globală 26,4 vs 19,2 luni (HR 0,72); fără progresie 12,4 vs 8,1 luni (HR 0,63).
Dublet vs trastuzumab: fără progresie 12,4 vs 8,1 luni (HR 0,65); supraviețuire globală 24,4 vs 19,2 luni, nesemnificativ.
Diaree de grad ≥3: 24,8% și 20% în brațele cu zanidatamab vs 12,9% cu trastuzumab.

Limite:

supraviețuirea globală provine dintr-o analiză interimară
efectul dubletului pare concentrat la HER2 IHC 3+ (analiză exploratorie)
PD-L1 a fost evaluat retrospectiv (TAP)
rolul tislelizumab la PD-L1 negativ rămâne incert

Sursa cifrelor: ghidul ESMO 2026 (recomandările, HR OS 0,72 cu IC); ghidul ASCO Living 2026.1.2 (mediane, PFS, toxicitate).

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ASCO 2026.1.2: la PD-L1 ≥1, anticorp anti-HER2 + imunoterapie + chimioterapie (recomandare puternică). La PD-L1 <1, anticorp anti-HER2 + chimioterapie. La PD-L1 <1, tripletul cu imunoterapie nu este recomandat. Trastuzumab rămâne opțiune.
NCCN Gastric 4.2026: zanidatamab ± tislelizumab sunt adăugate la regimurile preferate de linia 1, alături de trastuzumab ± pembrolizumab (CPS ≥1). Cu cisplatin, zanidatamab fără tislelizumab are categoria 2B. La zanidatamab, NCCN prevede profilaxie antidiareică.

ESMO preferă tripletul indiferent de PD-L1, cu rezerva beneficiului incert la PD-L1 negativ. ASCO îl limitează explicit la PD-L1 ≥1.

Cum se integrează în practică

În UE nu se schimbă deocamdată nimic, pentru că zanidatamab nu are indicație gastrică. Rămâne trastuzumab + platină–fluoropirimidină, cu pembrolizumab la CPS ≥1.
HER2 se raportează cantitativ:
- procentul de celule pozitive la IHC;
- raportul de amplificare la ISH.
Heterogenitatea tumorală scade eficacitatea.
Dacă zanidatamab devine accesibil, diareea e principala toxicitate suplimentară. Se face profilaxie antidiareică.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
zanidatamab ± tislelizumab + chimioterapie	Nespecificată în textul ghidului; zanidatamab nu este autorizat în UE în această indicație (de verificat în prospectul FDA dacă devine accesibil). Chimioterapia din studiu: capecitabină–oxaliplatin sau 5-FU–cisplatin.	FEVS la start și periodic (anticorp anti-HER2 — prudent, prin analogie cu trastuzumab); tranzit și hidratare; la tislelizumab — funcție tiroidiană, hepatică, renală.	diaree (grad ≥3 la 20–25%), efecte ale chimioterapiei; efecte imune la tislelizumab.	fără date specifice în ghid.

În România Neaplicabil compensat

EMA: zanidatamab (Ziihera) este autorizat condiționat în UE numai în cancerul de căi biliare HER2 IHC 3+ (06.2025). Nu are indicație gastroesofagiană.
Trastuzumab gastric este compensat prin formularul CNAS L033C-CG, cu condițiile:
- IHC 3+ sau ISH pozitiv;
- boală avansată netratată;
- ECOG 0–2;
- FEVS >50%.
Pembrolizumab + trastuzumab (EMA: HER2-pozitiv, CPS ≥1) nu are formular CNAS. Formularele pembrolizumab gastrice acoperă numai tumorile HER2-negative cu CPS ≥10.

Testarea CLDN18.2 devine obligatorie, iar zolbetuximab + chimioterapie [I, A] nu mai cere, în text, PD-L1 negativ

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom gastric sau de joncțiune avansat, HER2-negativ, netratat. Criteriul de pozitivitate: CLDN18.2 pozitiv — colorare membranară moderată sau intensă (2+/3+) în ≥75% din celulele tumorale.
Nu se aplică:
- tumorilor HER2-pozitive;
- tumorilor cu CLDN18.2 sub 75%;
- liniilor 2 și următoare (zolbetuximab nu a fost studiat acolo, conform ASCO).
De nu confundat: testarea CLDN18.2 este acum obligatorie pentru toate adenocarcinoamele [I, A], nu doar „dacă e disponibilă”.

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO Living v1.4: CLDN18.2 prin IHC „poate fi examinat, dacă e disponibil”.
Zolbetuximab era recomandat la HER2-negativ și PD-L1 negativ [I, A] (ESMO-MCBS 2). La PD-L1 pozitiv era numai o opțiune [I, C], iar imunoterapia era alternativa validă.

Ce este nou

Testarea CLDN18.2 prin IHC se face la toate adenocarcinoamele, alături de HER2, MSI/dMMR și PD-L1 [I, A]. Testul folosit în studii: Ventana CLDN18 43-14A.
Zolbetuximab + chimioterapie cu platină–fluoropirimidină este recomandat la CLDN18.2 ≥75% (2+/3+) [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: 2). Recomandarea scrisă nu mai pomenește condiția PD-L1 negativ.
Poziționarea față de imunoterapie la tumorile CLDN18.2+ și PD-L1+ apare în algoritmul de linia 1. Acest algoritm nu a fost disponibil.
Greața și vărsăturile din primele perfuzii se previn prin:
- profilaxie antiemetică de tipul celei pentru chimioterapia înalt emetogenă;
- debit redus în primele 30–60 de minute, crescut apoi treptat.

Ținta zolbetuximab

Mecanism general (nu din ghid). Prezența țintei și în mucoasa gastrică normală e explicația propusă pentru greața și vărsăturile de la primele perfuzii.

Dovezile — SPOTLIGHT + GLOW (analiză cumulată)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: beneficiu demonstratESMO [I, A]ESMO-MCBS v2.0: 2

Populație	Adenocarcinom gastric/joncțiune avansat, HER2-negativ, CLDN18.2 ≥75% (2+/3+), linia 1.
Comparator	Placebo + chimioterapie cu platină–fluoropirimidină.

Zolbetuximab prelungește supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globală (cifrele nu sunt redate în textul ghidului).

Limite:

fără comparație directă cu imunoterapia la tumorile PD-L1 pozitive
greața și vărsăturile pot duce la oprirea precoce fără premedicație adecvată

Sursa cifrelor: ghidul ESMO 2026 (text); criteriul de pozitivitate și testul — ghidul ESMO 2026.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ASCO 2026.1.2: testarea CLDN18.2 este recomandată tuturor adenocarcinoamelor. Zolbetuximab + chimioterapie are recomandare puternică la PD-L1 <1 și CLDN18.2+. La PD-L1 ≥1 și CLDN18.2+, alegerea între imunoterapie și zolbetuximab se face caz cu caz.
NCCN Gastric 4.2026: zolbetuximab + fluoropirimidină + oxaliplatin este între regimurile preferate la CLDN18.2 pozitiv (categoria 1). În ghidul pentru esofag: categoria 1 la joncțiune, 2A la esofag.

Toate trei ghidurile cer testarea CLDN18.2. ASCO spune explicit că suprapunerea PD-L1+/CLDN18.2+ cere o decizie individuală. ESMO o tratează în algoritm, care nu a fost disponibil.

Cum se integrează în practică

De la diagnostic, se cere patologului panelul complet, din 6–10 biopsii:
- HER2;
- MSI/dMMR;
- PD-L1 (CPS și TAP);
- CLDN18.2.
La pacienții în linia 1 deja testați fără CLDN18.2, testul se poate cere pe blocul existent.
În România, la CLDN18.2+ și PD-L1 CPS ≥5, nivolumab + chimioterapie este compensat. Zolbetuximab rămâne pe plată proprie.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
zolbetuximab + platină–fluoropirimidină	Ghidul nu precizează doza. Conform RCP (EMA): 800 mg/m² i.v. doză de încărcare în ziua 1, apoi 600 mg/m² la 3 săptămâni sau 400 mg/m² la 2 săptămâni, după ritmul chimioterapiei; fără reduceri de doză — efectele adverse se gestionează prin scăderea debitului sau întreruperea perfuziei.	greața/vărsăturile aduse la grad ≤1 înainte de prima perfuzie; reacții de hipersensibilitate în timpul perfuziei.	greață și vărsături (mai ales la primele perfuzii), hipersensibilitate/reacții perfuzionale; plus toxicitatea chimioterapiei.	premedicație antiemetică combinată (antagonist NK1 + antagonist 5-HT3) înaintea fiecărei perfuzii; corticoid sistemic de luat în calcul la prima perfuzie (RCP).

În România Neaplicabil compensat

EMA: zolbetuximab (Vyloy) este autorizat în UE din 19.09.2024. Indicația: linia 1, adenocarcinom gastric/joncțiune HER2-negativ, CLDN18.2 pozitiv, cu fluoropirimidină + platină.
Nu există protocol CNAS / formular specific pentru zolbetuximab.
Alternative compensate:
- nivolumab + chimioterapie la CPS ≥5 (L01XC17-ADK);
- pembrolizumab + chimioterapie la CPS ≥10 (L01XC18.16 gastric/joncțiune);
- chimioterapia singură.

HER2-negativ, linia 1: tislelizumab + chimioterapie intră între imunoterapiile recomandate, fiecare cu pragul ei PD-L1

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom gastric, de joncțiune sau esofagian avansat, HER2-negativ, netratat pentru boala avansată. PD-L1 este peste pragul medicamentului ales.
Nu se aplică:
- PD-L1 absent sau scăzut (beneficiu mic sau nul);
- contraindicații la imunoterapie.
De nu confundat: CPS, TPS și TAP sunt metode diferite. Fiecare medicament are scorul și pragul din studiul lui.

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO Living v1.4:
- nivolumab + chimioterapie la CPS ≥5 [I, A] (ESMO-MCBS 4);
- pembrolizumab + chimioterapie la gastric/joncțiune cu CPS ≥1 [I, B] și la esofag cu CPS ≥10 [II, C];
- tislelizumab, doar menționat ca aprobat în unele regiuni.
MSI-H/dMMR: adăugarea unui anti-PD-1 [II, A] (ESMO-MCBS 3).
Tripletul cu taxan nu era recomandat ca standard [I, C]. Docetaxel la pacienți selectați cu PD-L1 negativ [I, C].
Irinotecan–5-FU la intoleranța la platină [II, B].

Ce este nou

Recomandate [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: 4):
- nivolumab + chimioterapie la CPS ≥5;
- pembrolizumab + chimioterapie la CPS ≥1 (acum pentru toate adenocarcinoamele gastroesofagiene);
- tislelizumab + chimioterapie la TAP ≥5%.
Beneficiul imunoterapiei crește cu expresia PD-L1. La PD-L1 absent sau scăzut, beneficiul e mic sau nul (meta-analize).
MSI-H/dMMR: nivolumab, pembrolizumab sau tislelizumab + chimioterapie [II, A]. Nu există indicație EMA/FDA în această situație.
FOLFIRI este o alternativă [I, B]:
- la intoleranța la platină;
- la progresia în timpul ori curând după FLOT perioperator (cu sau fără durvalumab).
Nu există date pentru asocierea FOLFIRI cu imunoterapie.
Tripletul cu docetaxel după schema TFOX este de luat în calcul [I, B]. Se adresează pacienților selectați, fără biomarkeri, care au nevoie de control rapid al bolii.

Linia 1 în adenocarcinomul gastroesofagian, după biomarkeri

Suprapunerea PD-L1+ / CLDN18.2+ este tranșată în algoritmul ESMO, care nu a fost disponibil.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ASCO 2026.1.2: la HER2-negativ, PD-L1 ≥1 și fără CLDN18.2, chimioterapie + imunoterapie (recomandare condiționată). Pembrolizumab, nivolumab și tislelizumab sunt considerate de eficacitate similară. La dMMR/MSI-H: imunoterapie + chimioterapie, sau imunoterapie singură, caz cu caz.
NCCN Gastric 4.2026: nivolumab, pembrolizumab sau tislelizumab + chimioterapie sunt preferate de la CPS ≥1 (categoria 1 la CPS ≥5). La MSI-H, NCCN include și imunoterapia fără chimioterapie (pembrolizumab, dostarlimab, nivolumab + ipilimumab).

ESMO păstrează pragurile din autorizările EMA (nivolumab CPS ≥5, tislelizumab TAP ≥5%). NCCN și ASCO pornesc de la PD-L1 ≥1 pentru toate trei.

Cum se integrează în practică

Raportul PD-L1 trebuie să conțină scorul cerut de medicament: CPS pentru nivolumab și pembrolizumab, TAP pentru tislelizumab.
În România, compensarea urmează formularele:
- nivolumab la CPS ≥5;
- pembrolizumab numai la CPS ≥10.
Între CPS 1 și 9, pembrolizumab este autorizat EMA, dar necompensat.
La progresie în primele luni după FLOT perioperator, platina nu se reia. Opțiunea este FOLFIRI.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
tislelizumab + chimioterapie	Ghidul nu precizează doza. Conform RCP (EMA): 200 mg i.v. la 3 săptămâni sau 400 mg la 6 săptămâni, înaintea chimioterapiei cu platină–fluoropirimidină când se dau în aceeași zi.	funcție tiroidiană, hepatică, renală, glicemie; simptome de colită și pneumonită.	efecte adverse imune (tiroidită, hepatită, colită, pneumonită) și ale chimioterapiei.	corticoterapia/imunosupresia sistemică la început — de evitat dacă e posibil.

În România Parțial aplicabil

EMA: tislelizumab (Tevimbra) este autorizat în linia 1, gastric/joncțiune HER2-negativ, TAP ≥5%, cu platină–fluoropirimidină. Nu are formular CNAS.
EMA: pembrolizumab este autorizat la HER2-negativ cu CPS ≥1.
CNAS compensează pembrolizumab numai la CPS ≥10, prin formularele:
- L01XC18.16 (gastric/joncțiune);
- L01XC18.14 (esofag/joncțiune).
CNAS: nivolumab + chimioterapie la CPS ≥5, prin formularul L01XC17-ADK (gastric, joncțiune, esofag). Condiții: ECOG 0–1, maximum 24 de luni.
MSI-H/dMMR nu are indicație EMA în linia 1. De aceea, imunoterapia la MSI-H cu PD-L1 sub pragurile formularelor rămâne necompensată.

HER2-pozitiv după trastuzumab: trastuzumab deruxtecan devine recomandare [I, A] din linia 2, după rebiopsie

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom gastroesofagian avansat HER2-pozitiv (IHC 3+ sau IHC 2+ și ISH+), cu progresie după trastuzumab + chimioterapie. Situația: linia 2 sau 3.
Condiție practică: HER2 reconfirmat pe biopsie după progresie. În studiul de fază III, aproximativ 30% dintre pacienții testați pierduseră pozitivitatea HER2 după linia 1.
Nu se aplică:
- HER2 negativ la rebiopsie;
- boală pulmonară interstițială activă (contraindicație în protocolul CNAS, cu excepția formelor asimptomatice, la aprecierea medicului).

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO Living v1.4:
- trastuzumab deruxtecan după un regim cu trastuzumab [I, A] (ESMO-MCBS 4);
- în algoritmul de linia 2 [II, A], pe date de fază II;
- rebiopsie „când e posibil”.
Linia 2 standard: ramucirumab + paclitaxel [I, A] (ESMO-MCBS 2).
Continuarea trastuzumabului după linia 1 nu este recomandată [I, D].

Ce este nou

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) este recomandat după trastuzumab–chimioterapie:
- în linia 2 [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: 2);
- în linia 3 [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: 4).
Baza nouă este studiul randomizat de fază III DESTINY-Gastric04. Supraviețuirea globală a fost semnificativ mai bună decât cu ramucirumab + paclitaxel. Pacienții aveau HER2 confirmat pe biopsie după progresie.
Scorul MCBS 2 din linia 2 provine din studiul de fază II DESTINY-Gastric02. Scorul 4 din linia 3 provine din DESTINY-Gastric01.

HER2-pozitiv: unde intră trastuzumab deruxtecan

Ghidul ESMO 2026; în studiul de fază III ~30% dintre pacienții testați pierduseră HER2 după linia 1.

Dovezile — DESTINY-Gastric04

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratESMO [I, A]ESMO-MCBS v2.0: 2 în linia 2 (pe baza DESTINY-Gastric02); 4 în linia 3 (DESTINY-Gastric01)

Populație	Adenocarcinom gastroesofagian metastatic HER2-pozitiv confirmat pe biopsie după progresia sub tratament cu trastuzumab în linia 1.
Comparator	Ramucirumab + paclitaxel.

Supraviețuire globală semnificativ mai lungă cu trastuzumab deruxtecan (cifrele nu sunt redate în textul ghidului).
Aproximativ 30% dintre pacienții testați pentru studiu pierduseră pozitivitatea HER2.

Limite:

cifrele de efect nu au fost disponibile în textul consultat
beneficiul se aplică numai tumorilor care rămân HER2-pozitive la rebiopsie

Sursa cifrelor: ghidul ESMO 2026 (text); doza — protocolul CNAS trastuzumab deruxtecan; toxicitatea pulmonară din DESTINY-Gastric01 — NCCN Gastric 4.2026, Discussion.

Ce spun celelalte ghiduri Concordant

ASCO 2026.1.2: la HER2-pozitiv cu progresie după linia 1, trastuzumab deruxtecan trebuie oferit (recomandare puternică), cu retestarea HER2 după progresie.
NCCN Gastric 4.2026: trastuzumab deruxtecan preferat în linia 2 sau ulterioară la HER2-pozitiv, trecut de la categoria 2A la categoria 1.

Cele trei ghiduri plasează acum T-DXd din linia 2, cu retestarea HER2.

Cum se integrează în practică

La progresie după trastuzumab, se face rebiopsie pentru HER2 înainte de T-DXd. Dacă HER2 s-a pierdut, tratamentul urmează calea HER2-negativ.
Secvența ESMO: T-DXd în linia 2, apoi ramucirumab + paclitaxel. T-DXd rămâne opțiune în linia 3 dacă nu s-a dat în linia 2.
În România, T-DXd este compensat numai prin formularul L01FD04.2, cu două condiții:
- după ≥2 linii;
- după trifluridină–tipiracil (sau când acesta nu e adecvat).
În linia 2, T-DXd este în indicația EMA, dar necompensat.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
trastuzumab deruxtecan	Ghidul nu precizează doza. Protocolul CNAS (indicația gastrică): 6,4 mg/kg i.v. la 3 săptămâni; prima perfuzie în 90 de minute.	simptome respiratorii la fiecare vizită și pe CT (boală pulmonară interstițială); hemoleucogramă înaintea fiecărui ciclu; FEVS la start și periodic (RCP).	neutropenie, anemie, greață; boală pulmonară interstițială/pneumonită — în DESTINY-Gastric01 la 12 pacienți, cu un deces (NCCN).	Enhertu se diluează numai în glucoză 5% (nu în ser fiziologic).

În România Parțial aplicabil

EMA: trastuzumab deruxtecan (Enhertu) este autorizat în monoterapie la adenocarcinomul gastric/joncțiune HER2-pozitiv avansat, după un regim anterior cu trastuzumab. Indicația acoperă linia 2.
CNAS: formularul L01FD04.2 (cod 96) are condițiile:
- după ≥2 scheme care au inclus trastuzumab;
- cu progresie sub trifluridină–tipiracil sau când acesta nu este adecvat;
- HER2 IHC 3+ sau ISH pozitiv;
- ECOG 0–2.
Alternative compensate:
- în linia 2: ramucirumab + paclitaxel sau ramucirumab monoterapie (formular L01XC21);
- în linia 3: trifluridină–tipiracil (L01BC59.1).

Carcinom scuamos esofagian avansat, linia 1: toripalimab + cisplatin–paclitaxel devine opțiune recomandată

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos esofagian avansat nerezecabil, recidivat sau metastatic, netratat. PD-L1 este peste pragul medicamentului ales.
Nu se aplică:
- adenocarcinom esofagian sau de joncțiune (urmează algoritmul adenocarcinomului);
- pacienți tratați anterior cu imunoterapie.
De nu confundat: pragurile diferă pe medicament:
- nivolumab: TPS ≥1%;
- pembrolizumab: CPS ≥10;
- tislelizumab: TAP ≥5%;
- toripalimab: CPS ≥1.

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO 2022:
- pembrolizumab + chimioterapie la CPS ≥10 [I, A] (MCBS 4);
- nivolumab + chimioterapie la TPS ≥1% [I, A] (MCBS 4);
- nivolumab + ipilimumab la TPS ≥1% [I, B].
Update interimar 2025: tislelizumab + chimioterapie la TAP ≥5% [I, A] (MCBS 4).
Toripalimab nu avea recomandare, deoarece fusese studiat numai la pacienți chinezi.

Ce este nou

Standardul liniei 1 la PD-L1 pozitiv este chimioterapia asociată cu unul dintre medicamentele de mai jos, fiecare la pragul lui [I, A]:
- nivolumab;
- pembrolizumab;
- tislelizumab;
- toripalimab.
Comisia Europeană a aprobat toripalimab cu cisplatin–paclitaxel indiferent de PD-L1. În studiu, însă, doar 87 de pacienți (<20%) aveau CPS <1. Ghidul îl recomandă la CPS ≥1.
Nivolumab + ipilimumab la TPS ≥1% rămâne opțiune [I, B] (ESMO-MCBS 4), mai ales la volum tumoral mic. Atenție: fără chimioterapie, rata de răspuns este mai mică și riscul de progresie precoce crește.
Chimioterapia de bază:
- platină–fluoropirimidină sau platină–taxan [II, A];
- oxaliplatin–capecitabină în doză redusă la pacienții fragili [II, A].

JUPITER-06 — toripalimab + chimioterapie față de placebo + chimioterapie

IC 95%; update-ul interimar ESMO 2025 (pacienți chinezi).

Dovezile — JUPITER-06

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresie și supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratESMO [I, A]nepublicat în textul ghidului pentru toripalimab

Populație	Pacienți chinezi cu carcinom scuamos esofagian avansat, netratat.
Comparator	Placebo + cisplatin–paclitaxel, apoi întreținere cu placebo.

Supraviețuire fără progresie: HR 0,58 (IC 95% 0,46–0,74).
Supraviețuire globală: HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,78).

Limite:

numai populație chineză (motivul pentru care ESMO 2025 nu-l recomanda)
mai puțin de 20% dintre pacienți aveau CPS <1

Sursa cifrelor: update interimar ESMO 2025 (cifrele JUPITER-06); ghidul ESMO 2026 (recomandarea, pragul CPS ≥1, cei 87 de pacienți cu CPS <1); RCP Loqtorzi (doza).

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ASCO 2026.1.2: la PD-L1 ≥1, imunoterapie + chimioterapie sau nivolumab + ipilimumab (recomandare condiționată). La PD-L1 <1, chimioterapie. Toripalimab nu este numit în textul consultat.
NCCN Esophageal 4.2026: nivolumab, pembrolizumab sau tislelizumab + chimioterapie sunt preferate la CPS ≥1 (categoria 1). Toripalimab nu apare în liste.

ESMO este singurul dintre cele trei ghiduri care include toripalimab.

Cum se integrează în practică

PD-L1 se cere cu toate scorurile utile:
- TPS (nivolumab);
- CPS (pembrolizumab, toripalimab);
- TAP (tislelizumab).
Toripalimab se asociază numai cu cisplatin + paclitaxel (indicația EMA).
Linia 2 (neschimbată față de 2025), dacă nu s-a dat imunoterapie în linia 1:
- nivolumab [I, A] (MCBS 3);
- tislelizumab [I, A] (MCBS 4).
În România sunt compensate:
- nivolumab + chimioterapie (TPS ≥1%);
- nivolumab + ipilimumab (TPS ≥1%);
- pembrolizumab + chimioterapie (CPS ≥10).
Toripalimab și tislelizumab sunt necompensate.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
toripalimab + cisplatin–paclitaxel	Ghidul nu precizează doza. Conform RCP (EMA): 240 mg i.v. la 3 săptămâni, prima perfuzie în 60 de minute, apoi în 30 de minute dacă a fost tolerată; până la progresie, toxicitate sau maximum 24 de luni.	funcție tiroidiană, hepatică, renală, glicemie; simptome de colită și pneumonită.	efecte adverse imune (pneumonită, colită, hepatită, endocrinopatii) și ale chimioterapiei.	corticoterapia/imunosupresia sistemică la început — de evitat dacă e posibil.

În România Parțial aplicabil

EMA: toripalimab (Loqtorzi) este autorizat în UE din 19.09.2024, în linia 1, cu cisplatin și paclitaxel. Indicația nu are prag PD-L1. Nu există formular CNAS.
EMA: tislelizumab (Tevimbra) este autorizat în linia 1 la TAP ≥5% și în linia 2 în monoterapie. Nu există formular CNAS.
Compensate:
- nivolumab + chimioterapie (L01XC17-CSE1, TPS ≥1%);
- nivolumab + ipilimumab (L01XC11-17.4, TPS ≥1%);
- pembrolizumab + chimioterapie (L01XC18.14, CPS ≥10);
- nivolumab în linia 2 (L01XC17-CSE2).

Carcinom scuamos esofagian rezecabil: după CRT preoperatorie se operează și la răspuns clinic complet [I, A], iar la contraindicația RT intră DCF fără radioterapie

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos esofagian local avansat rezecabil (cT2–T4a sau cN1–3, M0), la pacientul operabil.
CRT definitivă rămâne opțiunea preferată:
- la tumora nerezecabilă;
- la pacientul care nu poate sau nu vrea operația [III, B];
- la tumorile cervicale unde chirurgia ar cere laringectomie [III, B].
Nu se aplică:
- adenocarcinom (FLOT / D-FLOT);
- tumori precoce rezecabile endoscopic.

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO 2022: CRT urmată de chirurgie [I, A] sau CRT definitivă cu supraveghere atentă și chirurgie de salvare [II, B]. Alegerea era liberă și la pacientul operabil.
Chirurgia după răspuns clinic complet la CRT preoperatorie avea o recomandare cu nivel scăzut [IV, C]. Datele pentru „watch-and-wait” erau limitate.
Nicio alternativă fără radioterapie recomandată.

Ce este nou

Standard: CRT tip CROSS, restadializare pentru excluderea metastazelor, apoi chirurgie [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: A).
Chiar după răspuns clinic complet la CRT sau chimioterapie preoperatorie, pacientul cu tumoră rezecabilă trebuie operat [I, A].
La contraindicație de radioterapie: chimioterapie preoperatorie triplă 5-FU–cisplatin–docetaxel (DCF), apoi chirurgie [I, B] (ESMO-MCBS v2.0: A, toxicitate persistentă).
CRT definitivă: 50 Gy în 25 de fracțiuni cu 5-FU–cisplatin, FOLFOX sau carboplatin–paclitaxel. Escaladarea peste 50,4 Gy nu aduce beneficiu.
După CRT preoperatorie și rezecție R0 cu boală reziduală (≥ypT1 și/sau ≥ypN1): nivolumab adjuvant [I, A] (ESMO-MCBS v2.0: A). La carcinomul scuamos nu există condiție PD-L1.

Carcinom scuamos esofagian local avansat

Ghidul ESMO 2026; algoritmul oficial nu a fost disponibil.

Dovezile — JCOG1109 / NExT

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratESMO [I, B]ESMO-MCBS v2.0: A (toxicitate persistentă)

Populație	Carcinom scuamos esofagian local avansat, studiu japonez.
Comparator	Chimioterapie preoperatorie dublet (cisplatin–5-FU). Al treilea braț: dublet + radioterapie.

Supraviețuire la 3 ani: tripletul mai bun decât dubletul (HR 0,68; p = 0,006).
Adăugarea radioterapiei la dublet nu a adus beneficiu de supraviețuire.
Neutropenie febrilă: 16% cu tripletul vs 1% cu dubletul.

Limite:

populație japoneză
în Europa standardul rămâne CRT tip CROSS
toxicitate hematologică importantă: profilaxia cu factor de creștere este de luat în calcul

Sursa cifrelor: ghidul ESMO 2026 (text).

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ASCO: Ghidul ASCO 2026.1.2 tratează numai boala avansată.
NCCN Esophageal 4.2026, la carcinomul scuamos cT1b–T2 N+ sau cT3–T4a: CRT preoperatorie (preferată) sau CRT definitivă. Esofagectomie primară la leziunile mici cu risc scăzut. Nivolumab adjuvant (categoria 1) la ypT+ și/sau ypN+ după CRT.

NCCN păstrează CRT definitivă ca alternativă pentru pacientul operabil. ESMO 2026 o rezervă tumorii nerezecabile, pacientului inoperabil sau care refuză și localizării cervicale.

Cum se integrează în practică

La pacientul operabil cu răspuns clinic complet după CRT, chirurgia nu se amână. „Watch-and-wait” nu este recomandat.
DCF preoperator este pentru pacientul operabil care nu poate primi radioterapie. Un exemplu este iradierea toracică anterioară. Exemplul nu provine din ghid (interpretare proprie).
Pacientul care refuză operația primește CRT definitivă, cu urmărire endoscopică la 3 luni. Rezecția de salvare la răspuns incomplet sau recidivă locală se face numai la pacienți selectați, în centre experimentate [IV, C].
SKYSCRAPER-07: atezolizumab după CRT definitivă are un beneficiu descriptiv, fără autorizare. Nu intră în practică.

În România Aplicabil

CRT și chimioterapia DCF folosesc citostatice uzuale, fără formular specific.
Nivolumab adjuvant: formular CNAS L01XC17-CE (cod 95), cu condițiile:
- carcinom scuamos sau adenocarcinom esofagian/joncțiune, stadiul II–III;
- după CRT neoadjuvantă și rezecție R0;
- ≥ypT1 și/sau ≥ypN1;
- chirurgia cu 4–16 săptămâni înainte;
- durata: 12 luni.

Adenocarcinom esofagian/de joncțiune: nivolumab adjuvant rămâne doar după CRT preoperatorie, la PD-L1 pozitiv cu boală reziduală

Pentru cine se aplică

Se aplică: adenocarcinom esofagian sau de joncțiune, la pacientul nepotrivit pentru FLOT. Pacientul a primit CRT preoperatorie și rezecție R0 și are boală reziduală în piesă.
Nu se aplică:
- pacienți tratați cu FLOT perioperator (continuă FLOT sau D-FLOT postoperator);
- răspuns patologic complet;
- carcinom scuamos (acolo nivolumab adjuvant se dă fără condiția PD-L1).
De nu confundat cu durvalumab de întreținere din D-FLOT.

Ce recomanda ghidul până acum

ESMO 2022: nivolumab adjuvant 1 an la carcinomul scuamos sau adenocarcinomul esofagian/joncțiune după CRT neoadjuvantă, cu ≥ypT1 și/sau ≥ypN1 [I, A] (MCBS A). Testarea PD-L1 nu era necesară.
Update interimar 2025: la adenocarcinom, CRT neoadjuvantă numai dacă FLOT nu e potrivit [I, C].

Ce este nou

La adenocarcinomul esofagian/joncțiune nepotrivit pentru FLOT, schema este: CRT preoperatorie, chirurgie, apoi nivolumab adjuvant. Nivolumab se dă numai la PD-L1 pozitiv, după R0 cu boală reziduală [I, B] (ESMO-MCBS v2.0: A).
Supraviețuirea globală în CheckMate 577 nu s-a îmbunătățit semnificativ (HR 0,85, p = 0,1064). Beneficiul numeric s-a văzut mai ales la carcinomul scuamos și la tumorile PD-L1 pozitive.
Textul nu precizează scorul și pragul PD-L1 pentru această indicație. Probabil apar în algoritm, care nu a fost disponibil.

CheckMate 577 — supraviețuirea fără boală cu nivolumab adjuvant

Subgrupuri: IC 95%, ghidul ESMO 2026; toți pacienții: IC 96,4%, ghidul ESMO 2022. Supraviețuirea globală: HR 0,85 (p = 0,1064), fără IC în ghid.

Dovezile — CheckMate 577

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără boalăOS: fără beneficiu semnificativ (HR 0,85, p = 0,1064)ESMO [I, B] la adenocarcinom; [I, A] la carcinomul scuamosESMO-MCBS v2.0: A

Populație	Cancer esofagian sau de joncțiune (adenocarcinom sau carcinom scuamos), după CRT neoadjuvantă și rezecție R0. Toți pacienții aveau boală reziduală (≥ypT1 și/sau ≥ypN1).
Comparator	Placebo, 12 luni.

Supraviețuire fără boală mediană: 22,4 vs 11,0 luni (HR 0,69; p <0,001).
Carcinom scuamos: HR 0,61; adenocarcinom: HR 0,75.
Supraviețuire globală: HR 0,85 (p = 0,1064) — nesemnificativ.

Limite:

supraviețuirea globală nu s-a îmbunătățit semnificativ
la adenocarcinom, CRT preoperatorie nu mai este standardul (FLOT preferat după ESOPEC), deci populația vizată s-a restrâns

Sursa cifrelor: ghidul ESMO 2026 (text); IC 96,4% pentru toți pacienții — ghidul ESMO 2022.

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

ASCO: Ghidul ASCO 2026.1.2 tratează numai boala avansată.
NCCN Esophageal 4.2026: la adenocarcinom după CRT preoperatorie și R0 cu boală reziduală, nivolumab (categoria 1), fără condiție PD-L1.

ESMO 2026 restrânge nivolumab adjuvant la adenocarcinomul PD-L1 pozitiv. NCCN și formularul CNAS nu cer PD-L1.

Cum se integrează în practică

La adenocarcinomul candidat la nivolumab adjuvant, PD-L1 se cere pe biopsia inițială sau pe piesă.
La PD-L1 negativ, beneficiul e incert. Formularul CNAS nu cere PD-L1. Decizia rămâne clinică, discutată cu pacientul.
Opinie proprie (prudent): la pacienții cu adenocarcinom deja pe nivolumab adjuvant, oprirea pe criteriul PD-L1 nu are dovezi directe. Decizia se cântărește individual.

În România Aplicabil

EMA: nivolumab adjuvant este autorizat la cancerul esofagian sau de joncțiune cu boală patologică reziduală după CRT neoadjuvantă. Autorizarea nu are prag PD-L1.
CNAS: formularul L01XC17-CE (cod 95) acoperă adenocarcinomul și carcinomul scuamos, fără cerință PD-L1. Nivolumab este deci compensat și la PD-L1 negativ, mai larg decât ESMO 2026.

După rezecție: supraveghere structurată cel puțin 5 ani — la 3 luni în primii 2 ani, apoi la 6 luni, cu endoscopie și imagistică

Pentru cine se aplică

Se aplică: carcinom scuamos esofagian sau adenocarcinom gastroesofagian rezecat cu intenție curativă.
Separat: după răspuns complet la CRT definitivă (carcinom scuamos) — la 3 luni, cel puțin 2 ani, cu endoscopie, biopsii multiple și CT [IV, B].
Nu se aplică: boala avansată în tratament (CT sau RM la 6–12 săptămâni [IV, B], neschimbat).

Ce recomanda ghidul până acum

Gastric (Living v1.4):
- urmărire adaptată individual [V, B];
- urmărire regulată pentru simptome, suport psihologic și depistarea precoce a recidivei [III, B];
- fără calendar imagistic.
Esofag (2022):
- vizitele centrate pe simptome, nutriție și suport psihosocial [V, A];
- endoscopie și CT programate numai după răspuns complet la CRT definitivă [IV, B].

Ce este nou

Supravegherea structurată durează cel puțin 5 ani și cuprinde:
- examen clinic;
- analize;
- endoscopie;
- imagistică secțională.
Ritmul este, de regulă, la 3 luni în primii 2 ani și la 6 luni după aceea [IV, B].
Calendarul preia schemele studiilor perioperatorii moderne (CheckMate 577, MATTERHORN).
Deficitele postoperatorii frecvente se monitorizează și se suplimentează:
- vitamina D;
- fier;
- zinc;
- folați;
- vitamina B12.
Screeningul osteoporozei e esențial, mai ales după gastrectomie.
Simptomele digestive se urmăresc cu chestionare dedicate.

Calendarul de supraveghere după rezecție (ESMO 2026)

Ghidul ESMO 2026; impactul supravegherii asupra supraviețuirii rămâne neclar.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ASCO: Ghidul ASCO 2026.1.2 nu tratează urmărirea după rezecție.
NCCN Gastric 4.2026 (stadiul II/III sau yp I–III): examen clinic la 3–6 luni în anii 1–2, apoi la 6–12 luni până la 5 ani. CT la 6 luni în primii 2 ani, apoi anual până la 5 ani. Endoscopie după gastrectomie parțială numai la indicație clinică.

ESMO propune o urmărire mai densă (imagistică la 3 luni în primii 2 ani) decât NCCN.

Cum se integrează în practică

Calendar orientativ după rezecție:
- la 3 luni în anii 1–2 (examen, analize, CT torace–abdomen–pelvis);
- apoi la 6 luni până la 5 ani.
Endoscopia face parte din schemă.
După CRT definitivă cu răspuns complet, sunt opționale:
- PET-CT în loc de CT;
- ecoendoscopia cu puncție a ganglionilor suspecți.
La fiecare vizită după gastrectomie:
- greutate;
- aport alimentar;
- vitamina B12, fier, folați, vitamina D;
- densitometrie osoasă.
Ghidul admite că impactul asupra supraviețuirii e neclar. Scopul este depistarea recidivelor încă tratabile.

În România Fără cerințe de acces

Investigații uzuale (CT, endoscopie, analize, densitometrie). Nu există cerințe specifice de acces.

Sursa a fost numai textul HTML al articolului în presă (Annals of Oncology, 15.10.2026). Nu au fost disponibile: PDF-ul oficial, figurile și materialul suplimentar. Figurile cuprind algoritmii pentru boala localizată, carcinomul scuamos avansat și liniile 1–3 la adenocarcinom. Materialul suplimentar cuprinde tabelele S1–S11, inclusiv scorurile ESMO-MCBS. Conținutul algoritmilor nu este redat. Ghidul unește ghidurile ESMO 2022 gastric și esofagian. Ghidul împarte recomandările pe carcinom scuamos esofagian și adenocarcinom gastroesofagian. Comparația s-a făcut cu ESMO Gastric 2022 + Living v1.4 (09.2024) și ESMO Oesophageal 2022 + update-ul interimar 2025. Versiuni Living mai noi decât v1.4 nu au fost disponibile pentru comparație. Alte schimbări, fără impact major de conduită, sunt rezumate mai jos. La tumorile avansate se recomandă 6–10 biopsii (Living gastric: 5–8). HER2 se raportează cantitativ. Testarea DPD se face de rutină înaintea fluoropirimidinelor. PET-CT nu este recomandat de rutină în cancerul gastric [III, D] (era [III, C]). Laparoscopia diagnostică se face la toate cancerele gastrice rezecabile IIA–IVA. Stadializarea folosește UICC ediția a 9-a. Esofagectomia robotică McKeown sau hibridă Ivor-Lewis este abordul de elecție [I, B]. În 2022, abordul recomandat era esofagectomia minim invazivă [II, A]. Gastrectomia D2 se face în centre cu volum mare, iar laparoscopia, la experți [II, B]. CRT definitivă se folosește la adenocarcinomul de joncțiune nerezecabil sau la pacientul inoperabil [III, B]. Chimioterapia adjuvantă se dă după operație fără tratament preoperator, la pT2 sau N+ [V, B]. FLOT este preferat față de CRT la adenocarcinomul esofagian/joncțiune, deja din update-ul 2025 (ESOPEC). La MSI-H localizat, imunoterapia neoadjuvantă dă rate mari de răspuns patologic complet (studii de fază II). Ghidul nu face o recomandare formală aici. Rămân neschimbate liniile 2–3 la adenocarcinom (ramucirumab–paclitaxel, pembrolizumab la MSI-H, trifluridină–tipiracil). Rămâne neschimbată și linia 2 la carcinomul scuamos (nivolumab, tislelizumab).

Autoevaluare

1. Pacient de 62 de ani, adenocarcinom gastric cT3 cN1 M0, HER2-negativ, PD-L1 TAP <1%, ECOG 0, fără boli autoimune. Ce recomandă ESMO 2026 ca opțiune preferată, unde e disponibilă?

FLOT perioperator singur, deoarece PD-L1 este negativ
Durvalumab + FLOT perioperator, apoi durvalumab de întreținere
Chimioradioterapie preoperatorie tip CROSS
Gastrectomie primară, apoi chimioterapie adjuvantă

Răspunsul

ESMO 2026 recomandă D-FLOT ca opțiune preferată [I, A], fără condiție PD-L1. Nici autorizarea EMA nu are prag PD-L1. NCCN acordă categoria 2A la PD-L1 <1. În România durvalumab nu e compensat. Practic rămâne FLOT singur sau durvalumab pe plată proprie.

2. Pacientă cu adenocarcinom de joncțiune HER2 IHC 3+, în progresie după 10 luni de trastuzumab + CAPOX. Care este primul pas recomandat înaintea liniei 2?

Continuarea trastuzumabului cu altă chimioterapie
Trastuzumab deruxtecan imediat, fără alte investigații
Rebiopsie pentru reconfirmarea HER2
Ramucirumab + paclitaxel obligatoriu înaintea oricărui ADC

Răspunsul

Aproximativ 30% dintre pacienții testați în studiul de fază III pierduseră HER2 după linia 1. T-DXd se dă din linia 2 [I, A] numai dacă HER2 se păstrează. Continuarea trastuzumabului după linia 1 nu e recomandată.

3. Pacient operabil cu carcinom scuamos esofagian toracic cT3 cN1. După CRT tip CROSS are răspuns clinic complet (endoscopie cu biopsii negative și PET-CT). Ce recomandă ESMO 2026?

Supraveghere activă („watch-and-wait”), cu chirurgie numai la recidivă
Esofagectomie, apoi nivolumab adjuvant dacă piesa arată boală reziduală
Completarea radioterapiei până la doza definitivă
Nivolumab adjuvant fără operație

Răspunsul

Chiar după răspuns clinic complet, pacientul cu tumoră rezecabilă trebuie operat [I, A]. Nivolumab adjuvant se dă la ≥ypT1 și/sau ≥ypN1 după R0 [I, A]. CRT definitivă rămâne pentru tumora nerezecabilă, pacientul inoperabil, refuz sau localizare cervicală.

Tot din săptămâna 19.10.2026

Tratamentul cancerului avansat al căilor biliare — ghid ASCO actualizat continuu (ASCO 2026.1.0)

Documentul complet al săptămânii

Toate noutățile

Lista completă se poate filtra pe săptămâni, pe tipuri de cancer și pe organizații.

Înapoi la listă →