Sari la conținut
Cerere de programareProgramare

Noutăți în ghiduri · săptămâna 19.10.2026

Tratamentul cancerului avansat al căilor biliare — ghid ASCO actualizat continuu

ASCO Treatment of Advanced Biliary Tract Cancer: ASCO Living Guideline, versiunea 2026.1.0 din 14.10.2026

  • Cancer de căi biliare
  • Diagnostic și tratament

Rezumat pregătit cu instrumente de inteligență artificială. Nu înlocuiește textul oficial al ghidului. Verificați recomandarea în ghidul original înainte de o decizie de tratament.

1

ASCO cere testarea moleculară la diagnostic, în orice stadiu. NCCN și ESMO o leagă de boala avansată și de tratamentul sistemic

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: toți pacienții cu cancer al căilor biliare, inclusiv boala operabilă sau operată. Formele incluse:
    • colangiocarcinom intrahepatic;
    • colangiocarcinom extrahepatic;
    • cancer de vezică biliară.
  • Nu se aplică: testarea pe bila recoltată la drenajul biliar. Ghidul o consideră încă nevalidată pentru practică.
  • Atenție: ghidul ASCO tratează boala avansată. Extinderea „în orice stadiu” apare în:
    • declarația de bună practică;
    • rezumat;
    • nota algoritmului.

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026: testarea multigenică e recomandată la boala nerezecabilă sau metastatică, la candidații la tratament sistemic.
  • ESMO 2025: profilare moleculară la începutul primei linii, în boala local avansată, avansată sau metastatică [I, A].
  • ESMO 2022: biopsie cu miez pentru diagnostic și profilare moleculară înaintea oricărui tratament nechirurgical [III, A].

Ce face diferit ASCO

  • Declarație de bună practică: testarea biomarkerilor se face la diagnostic, în orice stadiu.
  • Rezultatul trebuie să fie disponibil cât mai repede, pentru decizia de tratament.
  • Tehnica pentru FGFR2: secvențiere prin captură hibridă, pentru partenerii de fuziune cunoscuți și noi. Tehnica pe amplicoane se evită.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO 2025: profilare la începutul primei linii [I, A]. ESMO 2022: țesut pentru profilare înaintea oricărui tratament nechirurgical [III, A].
  • NCCN 2.2026: testare la boala nerezecabilă sau metastatică, la candidații la tratament sistemic. Pentru FGFR2: panel multigenic cu regiunile intronice sau FISH, cu ARN preferat. Captura hibridă nu e menționată.

Panelul și metodele sunt aproape aceleași în cele trei ghiduri. Diferă momentul: ASCO cere testarea și în boala operabilă, la diagnostic.

Cum se integrează în practică

  • La biopsia inițială sau pe piesa operatorie se cere material suficient pentru NGS ADN + ARN și pentru imunohistochimie HER2 / MMR.
  • În studiile citate de ASCO, aproximativ 20% din biopsiile de colangiocarcinom au fost insuficiente pentru testare.
  • Opinie proprie (prudentă): la recidiva unui pacient operat, rezultatul existent scurtează drumul până la prima linie.

În România Fără cerințe de acces

  • Testarea nu are formular CNAS.
  • Formularele terapiilor țintite cer biomarkerul documentat:
    • IDH1 R132 (ivosidenib, L01XM02.1);
    • fuziune/rearanjare FGFR2 (pemigatinib, L01EN02);
    • fuziune NTRK1/2/3 prin test validat (entrectinib, L01EX14).
2

ASCO limitează gemcitabina + cisplatina fără imunoterapie la necandidații la imunoterapie. NCCN o păstrează ca opțiune de categoria 1

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: cancer al căilor biliare:
    • local avansat nerezecabil sau metastatic;
    • pMMR/MSS;
    • fără tratament sistemic anterior pentru boala avansată.
  • Nu se aplică: pacienții cu contraindicație la imunoterapie. Pentru ei, gemcitabina + cisplatina rămâne standardul.
  • De nu confundat: cu necandidații la cisplatină. Ei primesc alt dublet cu gemcitabină, cu sau fără imunoterapie (vezi «Ce confirmă»).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026: cisplatină/gemcitabină + durvalumab sau cisplatină/gemcitabină + pembrolizumab sunt preferate, categoria 1.
  • NCCN 2.2026: cisplatină/gemcitabină fără imunoterapie este „alte recomandate”, categoria 1. NCCN nu pune condiția necandidatului la imunoterapie. Lista include și alte dublete și monoterapii.
  • ESMO 2025: algoritmul de primă linie conține numai tripletele cu imunoterapie [I, A]. Gemcitabina singură se ia în considerare la starea generală alterată.

Ce face diferit ASCO

  • Imunoterapia + gemcitabină + cisplatină: recomandare puternică, dovezi de calitate înaltă.
  • Gemcitabină + cisplatină fără imunoterapie: recomandare condiționată, dovezi moderate, numai la necandidații la imunoterapie.
  • La acești pacienți, discuția ghidului numește gemcitabina + cisplatina standardul de îngrijire.
Imunoterapie + gemcitabină/cisplatină față de chimioterapie singură (meta-analiza ASCO)
Supraviețuirea globalăHR 0,79 (0,71–0,88)Supraviețuirea fără progresieHR 0,76 (0,66–0,87)0,250,51favorizează imunoterapia + chimioterapiafavorizează chimioterapia singură
TOPAZ-1 + KEYNOTE-966, 1754 de pacienți; HR cu IC 95% din tabelul de sinteză al ghidului ASCO 2026.1.0.

Dovezile — TOPAZ-1 și KEYNOTE-966 (meta-analiză ASCO)

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratASCO: recomandare puternică, calitatea dovezilor înaltă
Populație1754 de pacienți cu cancer al căilor biliare avansat netratat, ECOG 0–1. Localizarea: 56–59% intrahepatic, 19% extrahepatic, 22–25% vezică biliară.
ComparatorGemcitabină + cisplatină + placebo
  • Supraviețuirea globală: HR 0,79 (0,71–0,88) — 63 de decese mai puține la 1000 de pacienți la 24 de luni.
  • Supraviețuirea fără progresie: HR 0,76 (0,66–0,87).
  • Efecte adverse de grad 3–5: fără diferență (RR 1,0); imun-mediate de grad 3–5: 7% vs 4% (RR 1,78).
Limite:
  • câștig absolut median modest (1,6–1,8 luni)
  • analizele de cost-eficiență citate de ghid: nerentabil la pragurile actuale
  • doar ECOG 0–1 în studiile randomizate
Sursa cifrelor: ghidul ASCO 2026.1.0 (manuscris acceptat, needitat) — tabelul de sinteză a dovezilor și Clinical Interpretation.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO 2025: în prima linie, numai tripletele cu imunoterapie [I, A]. ESMO 2022 numea dubletul standard [I, A].
  • NCCN 2.2026: dubletul fără imunoterapie rămâne categoria 1, „alte recomandate”, fără condiții.

ASCO și ESMO 2025 pun imunoterapia + chimioterapia ca primă linie standard. ASCO scrie explicit că dubletul singur e numai pentru necandidații la imunoterapie. NCCN lasă alegerea deschisă.

Cum se integrează în practică

  • Când pacientul primește dubletul fără imunoterapie, contraindicația se notează în dosar.
  • Câștigul absolut median al imunoterapiei e modest (1,6–1,8 luni). Discuția cu pacientul îl include.

În România Parțial aplicabil

  • Durvalumab + gemcitabină + cisplatină: formular CNAS L01XC28.4, în prima linie, la ECOG 0–1. Recidiva la >6 luni după tratamentul adjuvant e și ea eligibilă.
  • Pembrolizumab + gemcitabină + cisplatină: autorizat EMA în prima linie, dar fără formular CNAS pentru căile biliare ⇒ plată proprie.
  • Chimioterapia (gemcitabină, cisplatină, oxaliplatină, FOLFOX) folosește generice, fără formular specific.
3

ASCO admite pemigatinib în prima linie la rearanjarea FGFR2, la necandidații la imunoterapie. NCCN și ESMO îl păstrează după prima linie

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: colangiocarcinom (aproape numai intrahepatic) avansat:
    • cu fuziune/rearanjare FGFR2;
    • netratat sistemic;
    • necandidat la imunoterapie.
  • Nu se aplică:
    • pacienții eligibili pentru imunoterapie + gemcitabină + cisplatină. Pentru ei, acest regim rămâne standardul;
    • mutațiile/amplificările FGFR2 (nu fuziuni).
  • De nu confundat: cu indicația autorizată a pemigatinib, care e după cel puțin o linie sistemică.

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026: inhibitorii FGFR numai în liniile ulterioare:
    • futibatinib;
    • lirafugratinib;
    • pemigatinib;
    • erdafitinib.
  • ESMO 2025: futibatinib (ESMO-MCBS 3) și pemigatinib (ESMO-MCBS 2) după cel puțin o linie [III, A], ESCAT I-B.

Ce face diferit ASCO

  • Nota ghidului: pemigatinib „poate fi discutat” în prima linie la rearanjarea FGFR2.
  • Discuția ghidului îl recomandă ca opțiune pentru pacienții necandidați la imunoterapie.
  • După progresie: chimioterapie pe bază de 5-FU sau futibatinib.
  • Ghidul a inclus FIGHT-302 „pentru completitudine”, în afara protocolului revizuirii sistematice. Ghidul va urmări de acum inhibitorii de tirozinkinază și în prima linie.
FIGHT-302: pemigatinib față de gemcitabină + cisplatină
Supraviețuirea fără progresieHR 0,58 (0,39–0,87)Supraviețuirea globală (cu trecere)HR 1,10 (0,73–1,64)0,250,51favorizează pemigatinibfavorizează gemcitabină + cisplatină
Ghidul ASCO 2026.1.0; 42 de pacienți din brațul de chimioterapie au trecut pe pemigatinib la progresie.
Unde intră pemigatinib la rearanjarea FGFR2
NGS pe țesut: rearanjare FGFR2Candidat la imunoterapieGemCis + imunoterapie → apoi inhibitor FGFRNecandidat la imunoterapiePemigatinib → apoi 5-FU sau futibatinibNOU
Varianta clasică pentru necandidați rămâne gemcitabină + cisplatină, cu inhibitorul FGFR la progresie.

Dovezile — FIGHT-302

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: fără beneficiuASCO: notă la recomandarea pentru FGFR2 („poate fi discutat”), fără grad propriu
Populație167 de pacienți cu rearanjare FGFR2, netratați pentru boala avansată. Localizarea: 98% colangiocarcinom intrahepatic, 2% perihilar.
ComparatorGemcitabină + cisplatină (fără imunoterapie)
  • Supraviețuirea fără progresie: HR 0,58 (0,39–0,87).
  • Supraviețuirea globală: HR 1,10 (0,73–1,64), cu 42 de treceri încrucișate pe pemigatinib.
  • Efecte adverse de grad ≥3: fără creștere semnificativă (RR 1,17; 0,96–1,42).
Limite:
  • oprit prematur, după schimbarea standardului spre imunoterapie + chimioterapie
  • comparatorul nu mai e standardul actual
  • deschis (nemascat)
Sursa cifrelor: ghidul ASCO 2026.1.0 (manuscris acceptat, needitat) — Clinical Interpretation (prima linie).

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

  • ESMO 2025: inhibitorii FGFR numai după cel puțin o linie sistemică.
  • NCCN 2.2026: inhibitorii FGFR numai în liniile ulterioare.

ASCO este singurul dintre cele trei ghiduri care deschide prima linie unui inhibitor FGFR. O face numai pentru necandidații la imunoterapie. Câștigul e în supraviețuirea fără progresie, nu în supraviețuirea globală.

Cum se integrează în practică

  • La pacientul cu rearanjare FGFR2 eligibil pentru imunoterapie, standardul rămâne imunoterapia + chimioterapia. Inhibitorul FGFR rămâne pentru linia a doua.
  • Pemigatinib în prima linie se potrivește pacientului cu contraindicație la imunoterapie (de exemplu boală autoimună activă). În România, el e în afara indicației și pe plată proprie.
  • Monitorizarea specifică inhibitorilor FGFR:
    • fosfatul seric;
    • examen oftalmologic (detașare seroasă de retină);
    • unghiile;
    • stomatita.

Fișa practică

MedicamentDoză și administrareMonitorizareToxicități de urmăritInteracțiuni / atenție
pemigatinibghidul ASCO nu dă doze; EPAR: comprimate orale, zilnic 2 săptămâni, apoi 1 săptămână pauză (cicluri de 3 săptămâni)fosfat seric; examen oftalmologic (conform RCP); creatininăhiper-/hipofosfatemie, alopecie, diaree, modificări unghiale, oboseală, stomatită, disgeuzie, ochi și piele uscate, artralgii (EPAR)contraindicat cu sunătoarea (EPAR); inductorii și inhibitorii CYP3A — conform RCP

În România Neaplicabil compensat

  • EMA: pemigatinib (Pemazyre) autorizat condiționat din 26.03.2021, numai după cel puțin o linie sistemică.
  • EPAR-ul obligă firma să depună studiul comparativ cu gemcitabină + cisplatină în prima linie.
  • Formularul CNAS L01EN02 cere progresie după ≥1 linie ⇒ în prima linie nu este compensat (plată proprie).
  • Compensat la necandidații la imunoterapie: gemcitabină + cisplatină, cu pemigatinib (L01EN02) la progresie.
4

Linia a doua fără biomarker: ASCO pune la egalitate FOLFOX și numai îngrijirea activă a simptomelor. NCCN preferă FOLFOX, iar ESMO îl numește standard

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: pacienții cu:
    • progresie după prima linie;
    • fără biomarker țintibil identificat;
    • stare generală bună (ECOG 0–1, ca în studiu).
  • Nu se aplică: tumorile cu biomarker țintibil. La ele, terapia țintită are prioritate (recomandare puternică).
  • De nu confundat: cu pacientul cu contraindicație la oxaliplatină. Pentru el există regimurile cu irinotecan (vezi «Ce confirmă»).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026: FOLFOX preferat. Alte recomandate:
    • FOLFIRI;
    • 5-FU/LV + irinotecan lipozomal (2B);
    • regorafenib (2B).
  • NCCN 2.2026: nivolumab (2B) la pacienții fără imunoterapie anterioară.
  • ESMO 2025: FOLFOX pentru toți pacienții fără țintă [I, A], ESMO-MCBS 1. Alternativă: 5-FU ± irinotecan [II, C].

Ce face diferit ASCO

  • FOLFOX + îngrijire activă a simptomelor sau numai îngrijire activă: recomandare condiționată, dovezi moderate.
  • Discuția ghidului numește FOLFOX standardul de îngrijire. Ea cere însă decizie împărtășită.
  • Decizia împărtășită include:
    • câștigul de supraviețuire în luni;
    • riscul de efecte de grad 3–5;
    • frecvența vizitelor;
    • costul.
  • Regorafenib și nivolumab nu apar în ghid.
ABC-06: supraviețuirea globală mediană
Linia a doua, fără biomarkerFOLFOX + îngrijire activă6,2 luniNumai îngrijire activă5,3 luni
Mediane din ghidul ASCO 2026.1.0.

Dovezile — ABC-06

Fază IIIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea globalăOS: beneficiu demonstratASCO: recomandare condiționată, dovezi moderate
Populație162 de pacienți (Marea Britanie), progresie după gemcitabină + cisplatină, ECOG 0–1.
ComparatorÎngrijire activă a simptomelor (vizită la 4 săptămâni)
  • Supraviețuirea globală: 6,2 vs 5,3 luni; HR ajustat 0,69 (0,50–0,97).
  • Brațul FOLFOX: supraviețuire fără progresie mediană 4 luni, rată de răspuns 5%.
  • Efecte adverse de grad 3–5 mai frecvente cu FOLFOX (RR 1,33).
Limite:
  • câștig absolut mic
  • pacienți fără imunoterapie în prima linie (studiu anterior erei imunoterapiei)
Sursa cifrelor: ghidul ASCO 2026.1.0 (manuscris acceptat, needitat)

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO 2025: FOLFOX pentru toți pacienții fără țintă [I, A], ESMO-MCBS 1. Îngrijirea activă singură nu apare ca opțiune.
  • NCCN 2.2026: FOLFOX preferat, cu o listă mai largă (FOLFIRI, irinotecan lipozomal 2B, regorafenib 2B, nivolumab 2B). Îngrijirea de susținere apare ca ramură generală a algoritmului, nu ca alternativă formulată la FOLFOX.

Toate cele trei ghiduri se sprijină pe ABC-06. Numai ASCO recomandă formal îngrijirea activă singură ca variantă egală, în decizie împărtășită.

Cum se integrează în practică

  • Discuția cu pacientul include:
    • aproximativ o lună de supraviețuire mediană câștigată;
    • toxicitate mai mare;
    • vizite la 2 săptămâni.
  • Genotipare DPYD înainte de 5-FU, dacă nu s-a făcut.
  • Manuscrisul are o inconsecvență: algoritmul grafic pune FOLFIRI lângă FOLFOX. Discuția spune că FOLFIRI nu e recomandat, fiindcă nu s-a dovedit superior FOLFOX.
  • Ghidul sugerează un răspuns posibil mai bun la regimurile cu irinotecan în colangiocarcinomul extrahepatic (date din prima linie, ipoteză).

În România Aplicabil

  • FOLFOX, FOLFIRI, capecitabină, irinotecan sunt generice, fără formular specific CNAS.
  • Irinotecanul lipozomal nu are indicație EMA în căile biliare ⇒ în afara indicației.
5

Fuziuni NTRK, RET, NRG1: ASCO dă terapia țintită numai după prima linie. NCCN o admite și în prima linie

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: cancer al căilor biliare avansat:
    • pMMR/MSS;
    • cu fuziune NTRK1/2/3, RET sau NRG1;
    • fuziunea e cunoscută înainte de prima linie.
  • Nu se aplică: tumorile dMMR/MSI-H (opțiune separată de primă linie, vezi «Ce confirmă»).
  • De nu confundat: cu rearanjarea FGFR2, unde ASCO admite un inhibitor în prima linie (vezi mai sus).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026, tratament primar, „util în anumite circumstanțe”: entrectinib, larotrectinib, repotrectinib (NTRK, categoria 2A).
  • NCCN 2.2026, tratament primar: pralsetinib, selpercatinib (RET) și zenocutuzumab (NRG1), toate categoria 2B.
  • ESMO 2025: inhibitorii NTRK și selpercatinib după progresie sau intoleranță la tratamentul anterior [III, A]. ESMO nu tratează NRG1.

Ce face diferit ASCO

  • Prima linie: imunoterapie + gemcitabină + cisplatină, indiferent de biomarker (recomandare puternică, dovezi înalte).
  • Terapia țintită vine la progresie:
    • NTRK: larotrectinib, entrectinib sau repotrectinib;
    • RET: selpercatinib;
    • NRG1: zenocutuzumab.
  • La NRG1, ASCO cere explicit progresie în timpul sau după chimioterapia standard.
Unde intră terapia țintită la NTRK, RET, NRG1
NGS pe țesut: fuziune NTRK, RET sau NRG1ASCO 2026.1.0GemCis + imunoterapie → țintită la progresieNOUNCCN 2.2026Țintită posibilă din prima linie
ESMO 2025 plasează inhibitorii NTRK și selpercatinib după tratamentul anterior, ca ASCO.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO 2025: inhibitorii NTRK și selpercatinib după progresie sau intoleranță [III, A]. ESMO nu tratează NRG1.
  • NCCN 2.2026: terapia țintită apare și la tratamentul primar, „util în anumite circumstanțe” — NTRK categoria 2A, RET și NRG1 categoria 2B.

ASCO și ESMO păstrează terapia țintită pentru linia a doua. NCCN o admite din prima linie. Opinie proprie (prudentă): nu există comparații directe cu imunoterapia + chimioterapia în aceste subgrupuri.

Cum se integrează în practică

  • Conform ASCO, o fuziune NTRK, RET sau NRG1 nu schimbă prima linie. Terapia țintită se pregătește pentru progresie.
  • Opinie proprie (prudentă): un inhibitor din prima linie, ca în NCCN, rămâne o decizie individuală, în afara recomandării ASCO.
  • Fuziunile NRG1 și NTRK se caută cu ARN. NGS pe ADN poate să nu le găsească.

În România Parțial aplicabil

  • Entrectinib: formular CNAS L01EX14, agnostic, fără inhibitor Trk anterior și fără opțiuni satisfăcătoare.
  • Autorizate EMA, fără formular CNAS pentru căile biliare ⇒ plată proprie:
    • larotrectinib;
    • repotrectinib;
    • selpercatinib.
  • Zenocutuzumab nu figurează în EPAR (verificat 19.10.2026).
6

HER2: ASCO dă terapia anti-HER2 numai la IHC 3+ și exclude explicit IHC 2+/FISH+. NCCN și ESMO acceptă și amplificarea

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: cancer al căilor biliare avansat cu HER2 IHC 3+, progresie după prima linie (în studii: după gemcitabină).
  • Nu se aplică:
    • HER2 IHC 2+, chiar cu FISH pozitiv;
    • amplificarea ERBB2 doar la NGS, fără IHC 3+.
  • De nu confundat: cu pertuzumab + trastuzumab sau tucatinib + trastuzumab (IHC 3+/ISH+/NGS+ la NCCN). ASCO le menționează, dar nu le recomandă.

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026, în liniile ulterioare:
    • trastuzumab deruxtecan (IHC 3+);
    • zanidatamab (IHC 3+);
    • pertuzumab + trastuzumab și tucatinib + trastuzumab (IHC 3+ / ISH+ / NGS+).
  • ESMO 2025:
    • trastuzumab deruxtecan la supraexpresie și/sau amplificare HER2 [III, A], ESMO-MCBS 3;
    • zanidatamab la boala HER2-pozitivă pretratată [III, A], ESMO-MCBS 3.

Ce face diferit ASCO

  • Zanidatamab sau trastuzumab deruxtecan „pot fi oferite” la IHC 3+: recomandare puternică, dovezi moderate.
  • Precizare explicită: IHC 2+ cu FISH pozitiv nu este indicație pentru terapiile anti-HER2.
  • Discuția menționează trastuzumab + pertuzumab și trastuzumab + tucatinib, fără recomandare.
Rata de răspuns în funcție de scorul HER2
IHC 3+Zanidatamab (HERIZON-BTC-01)51,6 %Trastuzumab deruxtecan(DESTINY-PanTumor02)56,3 %IHC 2+Zanidatamab (HERIZON-BTC-01)6 %Trastuzumab deruxtecan(DESTINY-PanTumor02)0 %
Ghidul ASCO 2026.1.0; studii fără comparator.

Dovezile — HERIZON-BTC-01 și DESTINY-PanTumor02

Fază IIUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: rata de răspuns obiectivOS: nu s-a raportatASCO: recomandare puternică, dovezi moderate
PopulațieHERIZON-BTC-01: 80 de pacienți cu supraexpresie HER2, după ≥1 linie cu gemcitabină. DESTINY-PanTumor02: 41 de pacienți biliari.
Comparatorfără (studii cu un singur braț)
  • Zanidatamab: răspuns 41,3% global, 51,6% la IHC 3+, 6% la IHC 2+; supraviețuire fără progresie mediană 5,5 luni; efecte de grad 3 legate de tratament 18% (diaree 5%, scăderea fracției de ejecție 3,8%).
  • Trastuzumab deruxtecan: răspuns 23% la toți pacienții biliari, 56,3% la IHC 3+, niciun răspuns la IHC 2+.
Limite:
  • fără comparație directă între cele două
  • fără date randomizate
Sursa cifrelor: ghidul ASCO 2026.1.0 (manuscris acceptat, needitat); EPAR Ziihera (EMA) pentru indicația UE.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO 2025 recomandă trastuzumab deruxtecan la supraexpresie și/sau amplificare HER2. Recomandă zanidatamab la boala HER2-pozitivă pretratată. Ambele au [III, A], ESMO-MCBS 3.
  • NCCN 2.2026: trastuzumab deruxtecan și zanidatamab la IHC 3+. Pertuzumab + trastuzumab și tucatinib + trastuzumab la IHC 3+, ISH+ sau NGS+.

Toate cele trei ghiduri recomandă cele două medicamente la IHC 3+. ASCO e cel mai restrictiv: exclude explicit IHC 2+/FISH+. NCCN și ESMO acceptă și amplificarea, pentru alte scheme sau pentru trastuzumab deruxtecan.

Cum se integrează în practică

  • Scorul HER2 se face prin IHC (criteriile din cancerul gastric, conform ESMO), nu doar prin NGS.
  • Alegerea între cele două: NCCN observă că zanidatamab nu depinde de metabolismul hepatic și nu e mielosupresor. Avantajul contează la colangita recentă sau la bilirubina fluctuantă. Trastuzumab deruxtecan cere atenție la pneumonita interstițială.

În România Neaplicabil compensat

  • EMA: zanidatamab (Ziihera) e autorizat condiționat din 27.06.2025. Indicația: monoterapie, cancer biliar HER2 IHC 3+, după ≥1 linie sistemică. Administrarea e intravenoasă, la 2 săptămâni.
  • EMA: trastuzumab deruxtecan are indicație agnostică: tumori solide HER2 IHC 3+ pretratate, fără opțiuni satisfăcătoare.
  • CNAS: trastuzumab deruxtecan are formulare numai în sân și gastric. Zanidatamab nu are formular. În căile biliare, ambele sunt pe plată proprie.
7

Liniile ulterioare: ASCO lasă fără recomandare o parte din opțiunile NCCN (de exemplu adagrasib, lirafugratinib, dostarlimab) și inhibitorii PARP din ESMO

Pentru cine se aplică

  • Se aplică: progresie după prima linie, în una dintre situațiile:
    • KRAS G12C, BRCA1/2 sau PALB2;
    • epuizarea opțiunilor ASCO pentru FGFR2, RET, dMMR sau TMB-H.
  • Nu se aplică: terapiile țintite recomandate de ASCO (vezi «Ce confirmă»).

Ce recomandă celelalte ghiduri

  • NCCN 2.2026, linii ulterioare, „util în anumite circumstanțe”:
    • lirafugratinib și erdafitinib (FGFR2);
    • adagrasib (KRAS G12C);
    • ipilimumab + nivolumab (TMB-H).
  • NCCN 2.2026, categoria 2B: pralsetinib (RET), dostarlimab (dMMR).
  • ESMO 2025: inhibitori PARP la BRCA1/2 sau PALB2 [V, B]. ESMO 2022 îi limita la pacienții care au răspuns la platină.

Ce face diferit ASCO

  • Ghidul precizează că recomandările lui includ agenții aprobați în prezent de FDA.
  • Discuția menționează, fără recomandare:
    • erdafitinib;
    • lirafugratinib;
    • pralsetinib;
    • adagrasib.
  • Pentru BRCA1/2, ASCO cere studii mai bune înaintea terapiei țintite.
  • Dostarlimab, ipilimumab + nivolumab și inhibitorii PARP nu apar în ghid.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

  • ESMO 2025: inhibitori PARP la BRCA1/2 / PALB2 [V, B]. ASCO nu îi recomandă.
  • NCCN 2.2026: listă mai largă, cu opțiunile de mai sus „utile în anumite circumstanțe” sau de categoria 2B.

Nucleul terapiilor țintite e comun. Lipsa recomandării ASCO nu este o recomandare împotrivă. ASCO se limitează la agenții aprobați de FDA.

Cum se integrează în practică

  • Opinie proprie (prudentă): după epuizarea opțiunilor ASCO, variantele din NCCN sau ESMO rămân de discutat individual, de preferat într-un studiu clinic.
  • Algoritmul ASCO cere trimiterea spre studii clinice, în centre cu experiență, încă de la diagnostic.

Ce confirmă — fără schimbare față de ghidurile deja folosite

  • Testarea se face prin NGS larg pe țesut, ADN și ARN, pentru dMMR/MSI-H, IDH1, FGFR2, BRAF V600E, HER2, RET, NTRK1/2/3 și NRG1. Imunohistochimia stabilește scorul HER2 și statusul MMR.
    Deja în: NCCN 2.2026 (panel multigenic recomandat; ARN pentru fuziuni, inclusiv NRG1); ESMO 2025 [I, A] (panel fără NRG1, cu BRCA1/2 și PALB2)
    În România: Testarea nu are formular CNAS. Formularele terapiilor țintite cer însă biomarkerul documentat.
  • Biopsia lichidă pe plasmă se folosește numai când țesutul lipsește sau când rezultatul nu ar veni la timp. Plasma e puțin sensibilă pentru fuziunile FGFR2.
    Deja în: NCCN 2.2026 (ADN tumoral circulant „poate fi luat în considerare” pentru mutații, nesigur pentru fuziuni); recomandările ESMO pentru ADN tumoral circulant (2022), citate de ASCO
  • Retestarea la progresie poate fi utilă la tumorile cu fuziune FGFR2, pentru alterările dobândite țintibile.
    Deja în: ESMO 2022 (rebiopsie sau ADN tumoral circulant, de luat în considerare); NCCN 2.2026 nu tratează
  • Prima linie pMMR/MSS: gemcitabină + cisplatină + durvalumab sau gemcitabină + cisplatină + pembrolizumab, inclusiv la FGFR2 și IDH1. Niciun inhibitor de checkpoint nu e clar superior celuilalt.
    Deja în: NCCN 2.2026 (preferate, categoria 1); ESMO 2025 [I, A], fără preferință între cei doi inhibitori
    În România: Durvalumab are formular CNAS (L01XC28.4). Pembrolizumab nu are formular pentru căile biliare ⇒ plată proprie.
  • Necandidații la cisplatină primesc gemcitabină singură sau cu oxaliplatină / carboplatină. FOLFOX e opțiunea când bilirubina crescută împiedică gemcitabina. Cu durvalumab, alternativele la cisplatină (TOURMALINE, date nerandomizate) se folosesc cu prudență.
    Deja în: NCCN 2.2026 (carboplatină în locul cisplatinei, și cu imunoterapia; gemcitabină + oxaliplatină, FOLFOX, gemcitabină singură — „alte recomandate”); ESMO 2022 (oxaliplatină [II, B]; gemcitabină singură la PS 2 [IV, B])
  • Tripletele (gemcitabină + cisplatină + nab-paclitaxel, mFOLFIRINOX) nu sunt recomandate. Asocierile cu S-1 au date numai din Japonia.
    Deja în: ESMO 2025 (nesuperioare, mai toxice; S-1 — date din Japonia); NCCN 2.2026 nu le include printre regimuri
  • dMMR/MSI-H cunoscut înainte de prima linie: pembrolizumab în monoterapie poate fi oferit (recomandare condiționată, dovezi foarte scăzute).
    Deja în: NCCN 2.2026 (tratament primar, „util în anumite circumstanțe”, date limitate); ESMO 2025 îl plasează după prima linie, la pacienții fără imunoterapie anterioară
    În România: Indicația EMA: numai după ≥1 tratament anterior ⇒ în prima linie, în afara indicației și fără formular CNAS.
  • Contraindicație la oxaliplatină, fără biomarker: irinotecan, irinotecan lipozomal + 5-FU/LV, FOLFIRI sau CAPIRI (recomandare condiționată, dovezi scăzute).
    Deja în: NCCN 2.2026 (FOLFIRI; 5-FU/LV + irinotecan lipozomal, categoria 2B); ESMO 2025 (5-FU ± irinotecan [II, C])
    În România: Irinotecanul lipozomal nu are indicație EMA în căile biliare ⇒ în afara indicației.
  • IDH1 după prima linie: ivosidenib (recomandare puternică, dovezi înalte).
    Deja în: NCCN 2.2026 (categoria 1); ESMO 2025 [I, A; ESMO-MCBS 2]
    În România: Formular CNAS L01XM02.1 (IDH1 R132, după ≥1 linie, ECOG 0–2).
  • Fuziuni/rearanjări FGFR2 după prima linie: futibatinib sau pemigatinib (recomandare puternică, dovezi moderate).
    Deja în: NCCN 2.2026 (alături de lirafugratinib; erdafitinib după acestea); ESMO 2025 [III, A; ESMO-MCBS 3 futibatinib, 2 pemigatinib]
    În România: Pemigatinib: formular CNAS L01EN02, după ≥1 linie. Futibatinib: autorizat EMA, fără formular ⇒ plată proprie.
  • BRAF V600E: dabrafenib + trametinib (recomandare puternică, dovezi moderate).
    Deja în: NCCN 2.2026; ESMO 2025 [III, A; ESMO-MCBS 3]
    În România: Fără indicație EMA în căile biliare ⇒ în afara indicației.
  • dMMR/MSI-H fără imunoterapie anterioară: pembrolizumab (recomandare puternică, dovezi moderate). Algoritmul ASCO pune aici și TMB-H.
    Deja în: NCCN 2.2026 (pembrolizumab la MSI-H/dMMR și la TMB-H, numai fără inhibitor de checkpoint anterior); ESMO 2025 [III, A; ESMO-MCBS 3]
    În România: Are indicație EMA după ≥1 tratament. Formularul CNAS există numai pentru colorectal ⇒ plată proprie.
  • HER2 IHC 3+ după prima linie: zanidatamab sau trastuzumab deruxtecan (recomandare puternică, dovezi moderate).
    Deja în: NCCN 2.2026 (ambele la IHC 3+); ESMO 2025 [III, A; ESMO-MCBS 3]
    În România: Ambele sunt autorizate EMA, fără formular CNAS pentru căile biliare ⇒ plată proprie.
  • Fuziune RET la progresie: selpercatinib (recomandare puternică, dovezi moderate).
    Deja în: NCCN 2.2026 (pralsetinib categoria 2B); ESMO 2025 [III, A; ESMO-MCBS 3]
    În România: Are indicație EMA agnostică. Formularele CNAS acoperă numai plămânul și tiroida ⇒ plată proprie.
  • Fuziuni NTRK1/2/3 la progresie: larotrectinib, entrectinib sau repotrectinib (recomandare puternică, dovezi moderate).
    Deja în: NCCN 2.2026; ESMO 2025 [III, A]
    În România: Entrectinib: formular CNAS L01EX14 (agnostic). Larotrectinib și repotrectinib: fără formular ⇒ plată proprie.
  • Fuziune NRG1, după chimioterapia standard: zenocutuzumab (recomandare puternică, dovezi moderate).
    Deja în: NCCN 2.2026 (linie ulterioară, „util în anumite circumstanțe”); ESMO 2025 nu tratează
    În România: Zenocutuzumab nu figurează în EPAR (verificat 19.10.2026).
Primul ghid ASCO pentru boala avansată: noutățile de mai jos sunt numai diferențele față de NCCN 2.2026 și ESMO 2025. Recomandările concordante sunt la «Ce confirmă». Ghidul ASCO anterior pe căile biliare era cel adjuvant din 2019. Ghidul e actualizat continuu, cu revizuirea dovezilor la 8 săptămâni. Textul e un manuscris acceptat, needitat. Câteva cifre diferă între text și tabele. Unde există, s-au folosit cifrele din tabele. Terapiile locoregionale (radioembolizare, SBRT, pompă arterială hepatică) și drenajul biliar sunt în afara ghidului. Algoritmul include și TMB-H la pembrolizumab, fără recomandare separată în tabel. Discuția menționează, fără recomandare, erdafitinib (răspuns 55%) și tinengotinib după inhibitor FGFR (studiu de fază III în curs). Discuția menționează la fel lirafugratinib pentru mutațiile de rezistență FGFR2, pralsetinib, adagrasib și BRCA1/2. Analizele de cost-eficiență citate consideră imunoterapia + chimioterapia nerentabilă la prețurile actuale.

Autoevaluare

1. Pacient cu colangiocarcinom intrahepatic stadiul II, operat. Nu are testare moleculară. Ce recomandă ghidul ASCO 2026.1.0?
  1. Testare numai la recidivă, când boala devine nerezecabilă
  2. Testare NGS ADN + ARN acum, la diagnostic, indiferent de stadiu
  3. Testare numai pe plasmă
  4. Testare numai la începutul primei linii pentru boala avansată
Răspunsul

ASCO cere testarea la diagnostic, în orice stadiu. NCCN o leagă de boala nerezecabilă sau metastatică. ESMO o leagă de începutul tratamentului sistemic. Plasma rămâne o rezervă.

2. Pacientă cu colangiocarcinom intrahepatic avansat și rearanjare FGFR2. Are o boală autoimună activă care contraindică imunoterapia. Ce opțiune de primă linie menționează ASCO în plus față de NCCN și ESMO?
  1. Futibatinib
  2. Pemigatinib
  3. Erdafitinib
  4. Lirafugratinib
Răspunsul

ASCO notează că pemigatinibul poate fi discutat în prima linie la necandidații la imunoterapie, pe baza FIGHT-302. Supraviețuirea fără progresie: HR 0,58, fără câștig de supraviețuire globală. NCCN și ESMO îl păstrează după prima linie. După progresie: 5-FU sau futibatinib.

3. Un pacient cu colangiocarcinom intrahepatic metastatic progresează după gemcitabină + cisplatină + durvalumab. Tumora este HER2 IHC 2+ cu FISH pozitiv. Ce spune ghidul ASCO 2026.1.0?
  1. Zanidatamab, recomandare puternică
  2. Trastuzumab deruxtecan, recomandare puternică
  3. Nu este candidat pentru zanidatamab sau trastuzumab deruxtecan
  4. Pertuzumab + trastuzumab, recomandare puternică
Răspunsul

ASCO limitează terapiile anti-HER2 la IHC 3+ și exclude explicit IHC 2+/FISH+. În studii, răspunsurile la IHC 2+ au fost 0–6%. NCCN ar admite pertuzumab sau tucatinib + trastuzumab la ISH+, iar ESMO trastuzumab deruxtecan la amplificare.

Același tip de cancer

Toate noutățile

Lista completă se poate filtra pe săptămâni, pe tipuri de cancer și pe organizații.

Înapoi la listă →

Înapoi