Metilfenidat: doză de pornire precizată (2,5–5 mg o dată pe zi) și, la sfârșitul vieții, fără condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile
Pentru cine se aplică
- Se aplică: adulți cu fatigabilitate moderată sau severă asociată cancerului. Fatigabilitatea persistă după corectarea cauzelor tratabile (anemie, durere, insomnie, depresie, disfuncții endocrine, medicamente sedative). Situațiile vizate sunt trei:
- în tratament oncologic activ;
- după încheierea tratamentului;
- la sfârșitul vieții.
- Nu se aplică: fatigabilității cu o cauză tratabilă identificată, la care se tratează cauza. Nu se aplică nici la copii, pentru care datele sunt foarte limitate.
- De nu confundat: relaxarea privește numai pacienții de la sfârșitul vieții. Condiția relaxată este „numai după ce morbiditățile legate de boală și tratament au fost caracterizate sau excluse”. În tratament activ și după tratament, condiția rămâne.
Ce recomanda ghidul până acum
- Măsurile nefarmacologice rămân baza:
- activitate fizică (categoria 1);
- terapie cognitiv-comportamentală;
- intervenții psiho-educaționale;
- masaj și yoga (categoria 1);
- igiena somnului;
- consult nutrițional.
- Ghidul spunea: „Ia în considerare metilfenidat, în contextul celorlalte cauze modificabile”, cu precauție. Intervenția era considerată încă investigațională. Doza și schema optime erau nestabilite, mai ales la vârstnici. Nu exista o doză de pornire recomandată.
- La toate etapele, metilfenidatul nu se folosea înainte de caracterizarea sau excluderea morbidităților legate de boală și de tratament.
- Modafinilul și antidepresivele nu sunt recomandate pentru fatigabilitate.
Ce este nou
- Doza de pornire recomandată: metilfenidat 2,5–5 mg o dată pe zi. Doza crește treptat în funcție de efect și toleranță, cu monitorizare atentă. Doza de pornire se aplică în tratament activ, după tratament și la sfârșitul vieții.
- La sfârșitul vieții, nota de utilizare păstrează doar „cu precauție”. Ghidul a scos condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile.
Unde intră metilfenidatul în secvența de evaluare și tratament
Mecanismele propuse și unde acționează medicamentele
Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant
- ESMO: Ghidul ESMO 2020 este ultima versiune găsită. Panelul nu a avut consens pentru metilfenidat și ceilalți psihostimulanți. 3 membri: pot fi luați în considerare la pacienți atent selecționați, cu reevaluarea utilității și siguranței după un interval foarte scurt [II, C]. 6 membri: nu pot fi recomandați, deoarece majoritatea studiilor nu și-au atins obiectivul principal [II, D]. Modafinilul/armodafinilul și antidepresivele nu sunt recomandate [II, D]. ESMO nu dă o doză de pornire.
- ASCO 2024 (fatigabilitatea la adulții cu cancer): psihostimulantele precum metilfenidatul nu se recomandă de rutină. Recomandarea vizează tratamentul activ (certitudine moderată, recomandare condiționată). Vizează și perioada de după tratament și cancerul avansat/sfârșitul vieții (recomandare condiționată). ASCO menționează că la sfârșitul vieții unii clinicieni pot încerca un psihostimulant pentru controlul simptomelor. Modafinilul nu se recomandă.
Toate trei ghidurile consideră beneficiul metilfenidatului mic și incert. NCCN este cel mai permisiv: îl lasă ca opțiune în toate etapele, acum cu doză de pornire precizată. NCCN este singurul care relaxează explicit, la sfârșitul vieții, condiția de a caracteriza sau exclude întâi morbiditățile.
Cum se integrează în practică
- Pornire joasă și titrare lentă, mai ales la vârstnici, care pot avea nevoie de doze mai mici. Efectele adverse raportate sunt de regulă minore: cefalee, greață.
- Beneficiul e modest, cu efect placebo important. Într-o meta-analiză de 7 studii, metilfenidatul a redus fatigabilitatea față de placebo cu o diferență standardizată mică (SMD −0,28). La cancerul avansat, studiile randomizate au rezultate contradictorii.
- La pacientul terminal, investigarea exhaustivă a cauzelor nu mai are sens. Aici o probă scurtă cu doză mică devine acceptabilă direct. Ca opinie, are sens reevaluarea după câteva zile și oprirea dacă nu aduce beneficiu.
Fișa practică
| Medicament | Doză și administrare | Monitorizare | Toxicități de urmărit | Interacțiuni / atenție |
|---|---|---|---|---|
| metilfenidat | metilfenidat 2,5–5 mg oral o dată pe zi la început, apoi crescut treptat după efect și toleranță (doza din ghid); doza și schema optime nestabilite, vârstnicii pot avea nevoie de doze mai mici | monitorizare atentă cerută de ghid; practic (opinie): reevaluarea scorului de fatigabilitate după câteva zile, tensiunea arterială, pulsul, somnul și apetitul; oprire dacă nu aduce beneficiu | în studii, efecte adverse de regulă minore: cefalee, greață; substanță psihotropă controlată — risc de abuz și dependență | verificați contraindicațiile și interacțiunile din RCP-ul produsului disponibil (de exemplu inhibitorii de monoaminooxidază, bolile cardiovasculare necontrolate); prudență la pacienții cu anxietate, agitație sau delir |
În România Neaplicabil compensat
- Nu există protocol CNAS sau formular specific pentru metilfenidat în oncologie. În România, produsul găsit autorizat (Concerta, ANM) are indicație numai pentru ADHD. Deci utilizarea pentru fatigabilitate este off-label. Compensarea în ADHD nu am putut-o verifica.
- Forma verificată este Concerta 18/36/54 mg, comprimate cu eliberare prelungită, care nu se divid. Ea nu permite doza de 2,5–5 mg. Nu am putut confirma o formă cu eliberare imediată pe piața românească.
- Metilfenidatul este substanță psihotropă controlată internațional, cu monitorizarea riscului de abuz și dependență.