Noutăți în ghiduri · săptămâna 12.10.2026

Carcinomul cu celule Merkel

NCCN Merkel Cell Carcinoma, versiunea 1.2027 din 08.10.2026 · înlocuiește versiunea 2.2026

Cancere de piele, altele decât melanomul
Diagnostic și tratament

Rezumat pregătit cu instrumente de inteligență artificială. Nu înlocuiește textul oficial al ghidului. Verificați recomandarea în ghidul original înainte de o decizie de tratament.

Nivolumab neoadjuvant se extinde la tumorile care pot deveni operabile și la boala ganglionară

Pentru cine se aplică

Tumora primară local avansată, fără adenopatii clinice. La început, chirurgia curativă și RT curativă nu sunt fezabile, dar tumora ar putea deveni operabilă după răspuns.
Nou: boala ganglionară regională confirmată (N+), fără metastaze la distanță. După confirmarea adenopatiei, nivolumab neoadjuvant apare printre opțiuni.
Nu se aplică în trei situații:
- tumora operabilă de la început (rămâne chirurgia, vezi noutatea 2);
- pacienții care nu vor fi niciodată candidați chirurgicali din cauza comorbidităților (pentru ei: RT sau tratament sistemic);
- boala metastatică (M1).

Ce recomanda ghidul până acum

Boala N0 local avansată, neoperabilă/neiradiabilă curativ:
- nivolumab neoadjuvant „poate fi luat în considerare la pacienții care sunt candidați chirurgicali”;
- la progresie sub nivolumab: discuție RT sau chirurgie versus tratament sistemic;
- necandidații chirurgicali: RT sau tratament sistemic.
Boala N+ fără metastaze, opțiunile din algoritm:
- disecție ganglionară + RT (preferat);
- disecție ganglionară sau RT;
- studiu clinic;
- tratament sistemic.
Nivolumab neoadjuvant apărea numai în tabelul de tratament sistemic, la boala regională primară („util în anumite circumstanțe”). Nu apărea în algoritmul pentru adenopatiile confirmate.

Ce este nou

Formularea se schimbă din „candidați chirurgicali” în „cei care probabil vor deveni eligibili pentru chirurgie”. Aceștia sunt exact pacienții la care răspunsul la imunoterapie poate face tumora rezecabilă.
La boala N+ M0 se adaugă „ia în considerare nivolumab neoadjuvant”, alături de disecție + RT.
Ghidul scoate din schemă ramura „progresie sub nivolumab neoadjuvant → discuție RT sau chirurgie”.

Unde intră nivolumab neoadjuvant

La N+ M0, disecția ganglionară + RT rămâne opțiunea preferată; nivolumab neoadjuvant este „de luat în considerare”.

CheckMate 358: răspunsul după nivolumab preoperator

Studiu de fază I/II, un singur braț; cifre din NCCN 1.2027 (Discussion).

Dovezile — CheckMate 358 (cohorta neoadjuvantă Merkel)

Fază I/IIUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: răspunsul patologic complet și răspunsul radiologic (cifrele raportate de ghid)OS: imaturăNCCN categoria 2A

Populație	39 de pacienți cu carcinom Merkel rezecabil, stadiile IIA–IV, cu cel puțin o doză de nivolumab. Dintre ei, 36 au fost operați.
Comparator	fără (un singur braț)

Răspuns patologic complet: 47,2% (17 din 36 de pacienți operați).
Reducere tumorală ≥ 30%: 54,5% (18 din 33 de pacienți evaluabili radiologic).
La urmărirea mediană de 20,3 luni, supraviețuirea fără recidivă și cea globală nu și-au atins medianele; niciun pacient cu răspuns patologic complet nu recidivase.

Limite:

Studiu mic, fără braț de control.
Studiul a inclus tumori rezecabile de la început. Extinderea la tumorile care „ar putea deveni operabile” se sprijină pe extrapolare.
Urmărire scurtă. Supraviețuirea nu e matură.

Sursa cifrelor: NCCN 1.2027 (Discussion); absența recidivelor după răspuns patologic complet și schema de 2 doze — ghidul ESMO 2024 pentru carcinomul Merkel (ESMO Open).

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2024 (ESMO Open), la boala N0 inoperabilă: pacienții eligibili primesc de preferință anti-PD-1. Apoi comisia îi reevaluează pentru răspuns și operabilitate. Imunoterapia neoadjuvantă/adjuvantă e considerată încă în investigație: recomandarea este includerea în studii clinice [III, A].
ASCO: Nu am găsit un ghid ASCO pentru carcinomul Merkel.
Alte ghiduri: Nu am găsit consensul european EADO/EORTC în versiunea curentă. Poziția lui nu a fost verificată.

Ambele ghiduri folosesc imunoterapia ca punte spre chirurgie la boala inițial inoperabilă. NCCN numește explicit nivolumab neoadjuvant și îl extinde la N+. ESMO lasă imunoterapia neoadjuvantă în studii clinice.

Cum se integrează în practică

Imunoterapia preoperatorie devine o strategie reală de conversie. Tumora mare sau cu adenopatii se tratează întâi cu nivolumab. Apoi pacientul se reevaluează pentru chirurgie și RT.
Datele vin dintr-un singur studiu de fază I/II, nerandomizat (CheckMate 358). Răspunsul patologic complet a apărut la 17 din 36 de pacienți operați (47%). De aceea recomandarea are categoria 2A, nu 1.
Comisia multidisciplinară decide, cu chirurgul și radioterapeutul implicați de la început. Astfel există un plan local după răspuns.

Fișa practică

Medicament	Doză și administrare	Monitorizare	Toxicități de urmărit	Interacțiuni / atenție
nivolumab neoadjuvant	NCCN nu precizează doza. În CheckMate 358: nivolumab 240 mg i.v., 2 doze la 2 săptămâni interval, apoi chirurgia (schema citată de ESMO 2024). Forma subcutanată poate înlocui forma i.v., cu dozare proprie (NCCN).	înaintea fiecărei doze: hemoleucogramă, transaminaze, bilirubină, creatinină, glicemie, TSH (practica generală pentru anti-PD-1, RCP Opdivo); reevaluare imagistică înaintea deciziei chirurgicale	reacții adverse imune (tiroidită, hepatită, colită, pneumonită, dermatită); de urmărit mai ales cele care ar putea amâna operația	fără interacțiuni farmacocinetice relevante; corticoterapia sistemică și imunosupresoarele pot reduce eficacitatea; la pacienții cu transplant de organ, risc de rejet — decizie în comisie (opinie prudentă, RCP Opdivo)

În România Parțial aplicabil

EMA: nivolumab nu este autorizat în carcinomul Merkel (off-label în UE). În Merkel sunt autorizate avelumab și retifanlimab (ghidul ESMO 2024).
Nivolumab nu are protocol CNAS pentru carcinomul Merkel. Formularele lui acoperă alte localizări. Prin urmare, nivolumab neoadjuvant se face numai pe plată proprie.
În Merkel, CNAS compensează numai avelumab (formular L01XC31):
- boală local avansată inoperabilă, recurentă sau metastatică;
- în orice linie;
- ECOG 0–2.
La tumora inoperabilă se poate porni avelumab compensat, cu reevaluare chirurgicală la răspuns. Pentru avelumab nu există date neoadjuvante proprii.

După ganglion santinelă pozitiv, RT pe aria ganglionară devine preferată

Pentru cine se aplică

Tumoră primară operabilă, fără adenopatii clinice, cu ganglion santinelă pozitiv.

Ce recomanda ghidul până acum

Două opțiuni de rang egal:

RT pe aria ganglionară;
sau disecție ganglionară (urmată de observație sau de RT adjuvantă la mai mulți ganglioni invadați ori extensie extraganglionară).

Ce este nou

RT pe aria ganglionară este preferată. Disecția ganglionară se ia în considerare numai „în situații clinice rare”.

După ganglionul santinelă pozitiv

Ghidul nu definește „situațiile rare”; exemple (opinie proprie): RT contraindicată sau deja efectuată în zonă.

Santinelă pozitivă: disecție versus RT ganglionară

163 de pacienți cu metastază numai în santinelă; diferențe nesemnificative statistic. Cifre citate de ghidul ESMO 2024.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2024: după santinelă pozitivă, RT adjuvantă singură sau împreună cu disecția ganglionară, după discuție în comisie [IV, B]. La pacienții sub 75 de ani, cu puține comorbidități, RT + disecție poate fi benefică. La pacienții fragili: RT singură.
ASCO: Nu am găsit un ghid ASCO pentru carcinomul Merkel.

NCCN preferă acum RT singură. ESMO lasă alegerea individuală și sugerează disecție + RT la pacienții tineri, în formă bună.

Cum se integrează în practică

Majoritatea pacienților cu santinelă pozitivă primesc direct RT pe aria ganglionară, fără disecție ganglionară. Avantajele: mai puțină morbiditate (limfedem) și control regional similar în seriile retrospective. Disecția ganglionară rămâne pentru cazuri selectate, de exemplu RT contraindicată sau deja efectuată în zonă.

În România Fără cerințe de acces

Radioterapia nu necesită aprobare specifică. Este aplicabilă oriunde există un centru de radioterapie.

RT adjuvantă devine „de luat în considerare”, iar schemele hipofracționate sunt precizate

Pentru cine se aplică

Se aplică la două grupuri:

pacienți operați pentru tumora primară, cu margini libere;
pacienți tratați prin RT definitivă (tumoră sau adenopatii clinic evidente).

Ce recomanda ghidul până acum

Margini libere + ≥1 factor de risc: RT adjuvantă (fără nuanțare).
RT definitivă hipofracționată pe tumoră sau pe adenopatii: 3 Gy × 15–17 fracțiuni, printre alte scheme. Alte scheme includ 6–7 Gy × 5 fracțiuni, în zile neconsecutive.
La imunodeprimați se evitau regimurile hipofracționate.

Ce este nou

Margini libere + ≥1 factor de risc: „ia în considerare RT adjuvantă”.
Factorii de risc pentru recidiva locală și/sau regională:
- margini apropiate sau pozitive;
- invazie limfovasculară;
- imunodepresie;
- tumoră > 1 cm;
- ganglion santinelă pozitiv;
- localizare la cap și gât.
RT definitivă hipofracționată pe tumoră și pe adenopatii: 3 Gy × 15 fracțiuni. Varianta de 17 fracțiuni dispare.
Schema 6–7 Gy × 5 fracțiuni rămâne, precizată ca 2 fracțiuni pe săptămână.
Marginile câmpului în jurul tumorii primare rămân 5 cm unde anatomia permite. La cap și gât, ghidul le reduce explicit la 2–3 cm.
La imunodeprimați se evită regimurile cu doză biologic efectivă mică, nu orice hipofracționare.

Ce spun celelalte ghiduri Parțial concordant

ESMO: Ghidul ESMO 2024: RT adjuvantă 50–60 Gy pe patul tumoral la tumorile ≥ 1 cm și/sau cu factori de prognostic negativ [IV, A]. În boala avansată, la status de performanță slab, ESMO folosește scheme hipofracționate cu doză mai mică. Exemple: 20 Gy în 5 fracțiuni sau 30 Gy în 10 fracțiuni.
ASCO: Nu am găsit un ghid ASCO pentru carcinomul Merkel.

Ambele leagă RT adjuvantă de factorii de risc. ESMO o recomandă mai ferm. NCCN trece la „ia în considerare”.

Cum se integrează în practică

Interpretare proprie: decizia de RT adjuvantă devine individuală. Un pacient cu un singur factor minor poate fi doar urmărit (de exemplu tumoră de 1,2 cm, margini largi). Pentru pacienții vârstnici sau fragili, schemele scurte rămân disponibile (6–7 Gy × 5 fracțiuni, 2 pe săptămână).

În România Fără cerințe de acces

Aplicabil fără restricții de acces.

Chimioterapia rămâne numai pentru imunoterapia contraindicată, iar progresia sub anti-PD-1/PD-L1 are opțiuni separate

Pentru cine se aplică

Pacienți în progresie sau cu boală refractară la monoterapia cu avelumab, pembrolizumab, nivolumab sau retifanlimab, în una dintre situațiile:

boală regională nerezecabilă/neiradiabilă curativ;
recidivă regională;
metastaze în tranzit;
boală metastatică (M1).

Ce recomanda ghidul până acum

Preferat în linia 1: imunoterapie anti-PD-1/PD-L1 (avelumab, nivolumab, pembrolizumab, retifanlimab). Altă opțiune: ipilimumab + nivolumab, mai ales la boala refractară la anti-PD-1.
„Dacă imunoterapia e contraindicată sau boala a progresat sub ea”, ghidul dădea o singură listă:
- carboplatin;
- carboplatin + etoposid;
- cisplatin;
- cisplatin + etoposid;
- CAV;
- topotecan;
- ipilimumab;
- octreotid LAR;
- pazopanib;
- T-VEC.

Ce este nou

Lista se împarte în două situații distincte:
- imunoterapie contraindicată: chimioterapia — carboplatin ± etoposid, cisplatin ± etoposid, CAV, topotecan;
- progresie sau boală refractară la anti-PD-1/PD-L1: ipilimumab, octreotid LAR (numai dacă receptorii de somatostatină sunt pozitivi), pazopanib, T-VEC intralezional pentru leziunile injectabile.
La M1, opțiunile de după progresie sunt categoria 2B, cu excepția ipilimumabului.

De ce ipilimumab după eșecul anti-PD-1: alt punct de frână

Schemă didactică generală. Rezistența la anti-PD-1/PD-L1 poate fi ocolită parțial prin blocarea CTLA-4, care acționează în etapa de activare a limfocitelor.

Opțiunile după imunoterapie, separate de chimioterapie

Ipilimumab + nivolumab figurează la „alte opțiuni recomandate”, mai ales la boala refractară la anti-PD-1. La M1, octreotid LAR, pazopanib și T-VEC sunt categoria 2B.

Ipilimumab + nivolumab: răspunsul depinde de imunoterapia anterioară

Studiu de fază II randomizat (ipilimumab + nivolumab ± SBRT, care nu a crescut răspunsurile), urmărire mediană 14,6 luni; NCCN 1.2027 (Discussion).

Ce spun celelalte ghiduri Diferit

ESMO: Ghidul ESMO 2024, în linia a doua: preferat studiul clinic [III, B]. Alternativa este RT paliativă și/sau chimioterapie + tratament de susținere [III, B]. Chimioterapia „poate fi propusă după eșecul imunoterapiei” (răspunsuri 23–45% în linia a doua, durată mediană ~2–9 luni). Ipilimumab + nivolumab are date promițătoare, dar imature, cu risc de toxicitate severă la vârstnici. Pazopanib are activitate limitată.
ASCO: Nu am găsit un ghid ASCO pentru carcinomul Merkel.

NCCN rezervă acum chimioterapia pacienților care nu pot primi imunoterapie. ESMO o păstrează ca alternativă de linia a doua. În lipsa studiilor comparative, ambele preferă studiul clinic.

Cum se integrează în practică

Chimioterapia nu mai este prezentată ca pasul firesc după eșecul imunoterapiei.
Datele din ghid despre chimioterapie în Merkel:
- răspunsurile sunt frecvente: de obicei 40–60%, până la 70% în prima linie, 9–20% după alte linii de chimioterapie;
- răspunsurile sunt scurte: durata mediană ~2–9 luni;
- decesele toxice apar la 3–10%;
- cifrele nu provin din pacienți tratați anterior cu imunoterapie.
După progresie, prima întrebare devine reluarea blocajului imun intensificat (ipilimumab, eventual ipilimumab + nivolumab) sau studiul clinic. Ipilimumab + nivolumab e indicat mai ales la boala refractară la anti-PD-1.
Octreotid LAR cere testarea receptorilor de somatostatină.
Interpretare proprie: chimioterapia rămâne, practic, soluția de salvare la pacienții simptomatici, unde e nevoie de răspuns rapid. Ghidul NCCN n-o mai listează explicit pentru această situație. ESMO 2024 o păstrează după eșecul imunoterapiei.

În România Neaplicabil compensat

Niciuna dintre opțiunile de după imunoterapie nu are protocol CNAS în Merkel. Ele se folosesc pe plată proprie. Situația CNAS a fiecărei opțiuni:
- ipilimumab: numai melanom, combinații în alte localizări;
- pazopanib: renal, sarcoame;
- octreotid LAR: tumori neuroendocrine GEP;
- T-VEC: fără protocol.
Chimioterapia (carboplatin/cisplatin + etoposid, topotecan) este accesibilă fără formular specific.

Consiliere genetică explicită la pacienții sub 50 de ani, pentru variantele germinale patogene

Pentru cine se aplică

Orice pacient cu carcinom Merkel diagnosticat sub 50 de ani.

Ce recomanda ghidul până acum

Consilierea genetică era menționată pentru mutații în gene „asociate cancerului” la pacienții < 50 de ani, fără precizări.

Ce este nou

Ghidul reformulează explicit recomandarea: la < 50 de ani, consiliere genetică pentru variante germinale patogene sau probabil patogene în genele de susceptibilitate. Aceste variante apar la aproximativ 20% dintre pacienți.

Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă

ESMO: Ghidul ESMO 2024 nu tratează testarea germinală sau consilierea genetică.
ASCO: Nu am găsit un ghid ASCO pentru carcinomul Merkel.

Recomandare specifică NCCN.

Cum se integrează în practică

Pacientul tânăr cu Merkel trebuie trimis la consult de genetică medicală și testat cu un panel germinal multigenic. Rezultatul contează și pentru rude.

În România Parțial aplicabil

Testarea germinală multigenică este disponibilă în laboratoare private, de regulă pe plată proprie. Consultul de genetică medicală se face în ambulatoriul de specialitate.

Mici clarificări fără impact pe conduită. Chimioterapia adjuvantă nu se recomandă de rutină în boala regională (caz cu caz). În stadiul IV se preferă testarea tumorală prin panel multigenic. Ghidul adaugă mai multe referințe noi pentru RT într-o singură fracțiune (8 Gy), fără recomandare formală.

Autoevaluare

1. Pacient de 68 de ani, cu carcinom Merkel de 2,5 cm pe coapsă, excizat cu margini libere. Ganglionul santinelă inghinal are o micrometastază. PET-CT nu arată alte leziuni. Ce preferă NCCN 1.2027?

Disecție ganglionară inghinală completă, apoi observație
RT pe aria ganglionară inghinală
Avelumab adjuvant
Carboplatin + etoposid adjuvant

Răspunsul

După santinelă pozitivă, RT pe aria ganglionară devine preferată. Disecția ganglionară rămâne pentru situații clinice rare. Tratamentul sistemic adjuvant nu se recomandă în afara studiilor.

2. Pacientă de 74 de ani, cu Merkel și metastaze hepatice, progresează după 10 luni de avelumab. Are ECOG 1, fără simptome importante. Ce opțiune listează NCCN 1.2027 explicit pentru această situație?

Carboplatin + etoposid
Ipilimumab
Topotecan
Cisplatin + etoposid

Răspunsul

Chimioterapia figurează acum numai când imunoterapia e contraindicată. După progresie sub anti-PD-1/PD-L1, ghidul listează: ipilimumab (± nivolumab), octreotid LAR la receptori de somatostatină pozitivi, pazopanib, T-VEC sau studiu clinic. La M1, octreotid LAR, pazopanib și T-VEC sunt categoria 2B.

3. Merkel de 6 cm pe gambă, cu adenopatie inghinală confirmată prin biopsie, fără metastaze la distanță. Ce s-a schimbat în NCCN 1.2027?

Nivolumab neoadjuvant apare în algoritmul pentru N+, alături de disecție + RT
Nivolumab neoadjuvant devine standard de categoria 1
Disecția ganglionară nu mai este recomandată la N+ clinic
Avelumab adjuvant devine opțiunea preferată

Răspunsul

Nivolumab neoadjuvant intră în algoritmul pentru N+ M0 („ia în considerare”), cu categoria 2A. Baza este CheckMate 358 (fază I/II, răspuns patologic complet 47%). Disecția + RT rămâne preferată.

Tot din săptămâna 12.10.2026

Cancerul de sân (NCCN 8.2026)
Reducerea riscului de cancer mamar (NCCN 1.2027)
Cancerul renal (NCCN 2.2027)
Cancerele căilor biliare (NCCN 2.2026)
Cancerul de penis (NCCN 1.2027)
Carcinomul scuamos cutanat (NCCN 1.2027)
Neoplazia trofoblastică gestațională (NCCN 1.2027)

Documentul complet al săptămânii

Același tip de cancer

Carcinomul scuamos cutanat (NCCN 1.2027, săptămâna 12.10.2026)

Toate noutățile

Lista completă se poate filtra pe săptămâni, pe tipuri de cancer și pe organizații.

Înapoi la listă →