Terapia hormonală de menopauză nu mai este descurajată la femeile cu risc crescut. Contracepția hormonală: risc mic, decizie împărtășită
Pentru cine se aplică
- Se aplică: femei fără cancer mamar în antecedente, cu risc crescut de cancer mamar:
- istoric familial;
- hiperplazie atipică sau LCIS;
- densitate mamară mare;
- risc calculat crescut.
- Situațiile vizate:
- femei cu simptome de menopauză care se gândesc la terapie hormonală;
- femei în premenopauză care aleg o metodă de contracepție.
- Nu se aplică:
- pacientelor cu cancer mamar în antecedente (rămân sub ghidul de cancer mamar);
- purtătoarelor de variante germinale patogene (conduita urmează ghidul de evaluare a riscului genetic/familial).
- De nu confundat cu estrogenul vaginal în doză mică pentru simptomele vaginale apărute sub tratamentul de reducere a riscului. Estrogenul vaginal în doză mică era deja acceptat și rămâne neschimbat.
Ce recomanda ghidul până acum
- Terapia hormonală combinată estrogen-progestativ crește riscul de cancer mamar. Creșterea depinde de vârsta la inițiere, de durată și de tipul de preparat. Înaintea terapiei se face o evaluare completă a riscului. La persoanele cu risc crescut, terapia hormonală era descurajată.
- Contracepția: ghidul prezenta dispozitivele intrauterine (DIU) hormonale cu absorbție sistemică foarte mică și risc mamar foarte mic.
- Sub tratament de reducere a riscului, la simptome vaginale: hidratante/lubrifiante nehormonale sau estrogen vaginal în doză mică.
- De evitat: hormonii „bioidentici” și dehidroepiandrosteronul (DHEA).
Ce este nou
- Terapia hormonală de menopauză (THM) poate fi totuși adecvată la persoanele cu risc crescut, după o decizie informată, luată împreună cu pacienta. Evaluarea completă a riscului înainte de inițiere rămâne obligatorie.
- Riscul absolut este mai mic dacă terapia se începe înainte de 60 de ani sau în primii 10 ani de la ultima menstruație.
- Factorul de risc este reformulat: „utilizarea curentă sau anterioară a terapiei hormonale sistemice (cu sau fără estrogen)”, nu doar a combinației estrogen-progesteron.
- Toate formele de contracepție hormonală, sistemice și intrauterine, se asociază cu o creștere absolută mică a riscului. Creșterea depinde de vârsta la inițiere și de durată.
- Alegerea metodei de contracepție (sarcină, controlul ciclului, simptome) se face prin decizie împărtășită, chiar la risc crescut pe toată durata vieții.
- Sub tratament de reducere a riscului: de evitat terapiile hormonale sistemice preparate magistral (în loc de „bioidentice”) și DHEA.
Femeia cu risc crescut care cere terapie hormonală
Terapia hormonală și riscul de cancer mamar — studiile citate de ghid
Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă
- ESMO: Ghidul ESMO pentru reducerea riscului în sindromul ereditar sân-ovar (2022) tratează numai purtătoarele de variante BRCA1/2. La purtătoarele neafectate, THM pe termen scurt după anexectomia de reducere a riscului poate fi luată în considerare [C]. Peste 45 de ani, utilizarea mai lungă se decide numai caz cu caz. Contracepția hormonală: se cântărește posibila creștere a riscului mamar față de eficacitate și de reducerea riscului ovarian [C]. Când e posibil, se oferă metode nehormonale. Ghidul nu tratează femeile cu risc crescut fără variantă germinală.
- ASCO: Ghidurile ASCO consultate nu tratează THM sau contracepția la femeile cu risc crescut.
- USPSTF: nu a fost consultat (neverificat).
Populația noutății NCCN (risc crescut fără variantă germinală) nu are echivalent ESMO. La purtătoare, ESMO merge în aceeași direcție: decizie individuală, THM scurtă după anexectomie. ESMO e însă mai restrictiv la contracepție, unde preferă metodele nehormonale.
Cum se integrează în practică
- THM nu mai este, implicit, contraindicată la femeia cu risc mamar crescut și simptome de menopauză. Se discută beneficiul (simptome, calitatea vieții) față de creșterea de risc. Inițierea precoce după menopauză este preferabilă.
- Datele din ghid, în studiul WHI:
- estrogen conjugat + medroxiprogesteron a crescut cancerul mamar invaziv (206 vs 155 cazuri, HR 1,24);
- estrogenul singur (la femei histerectomizate) nu a crescut riscul, ci l-a scăzut la urmărirea prelungită.
- Studiile observaționale arată totuși un risc crescut la utilizarea îndelungată a estrogenului singur.
- Ghidul nu fixează praguri de risc sau durate maxime. La riscul foarte mare, decizia rămâne individuală. Opinie: durata cea mai scurtă necesară și reevaluare periodică.
- Pentru contracepție, DIU hormonal nu mai este prezentat ca practic fără risc. Alegerea rămâne a pacientei, informată despre creșterea mică a riscului.
În România Fără cerințe de acces
Nu implică cerințe de acces: este o decizie de consiliere. Preparatele hormonale uzuale sunt disponibile pe prescripție.