Cemiplimab + cisplatin/5-fluorouracil, urmat de cemiplimab de întreținere, intră în prima linie a bolii metastatice
Pentru cine se aplică
- Se aplică: carcinom scuamos de penis local avansat inoperabil, recidivat sau metastatic, în prima linie. Pacienții nu au primit tratament sistemic anterior pentru boala avansată. Pacienții pot primi cisplatin.
- Nu se aplică:
- liniile ulterioare (după chimioterapie cu platină pentru boala avansată);
- chimioterapia neoadjuvantă a adenopatiilor inghinale voluminoase, unde rămâne TIP;
- pacienții care nu tolerează cisplatin (pentru ei rămâne varianta cu carboplatin + 5-fluorouracil + pembrolizumab).
- De nu confundat cu pembrolizumab în monoterapie din liniile ulterioare. Acela se rezervă tumorilor MSI-H/dMMR sau TMB ≥10 mut/Mb. Combinația cu cemiplimab nu cere biomarker.
Ce recomanda ghidul până acum
- Preferat: TIP (paclitaxel + ifosfamidă + cisplatin).
- Alte opțiuni recomandate:
- cisplatin + 5-fluorouracil;
- cisplatin + 5-fluorouracil + pembrolizumab sau carboplatin + 5-fluorouracil + pembrolizumab, urmate de pembrolizumab de întreținere.
- Regimurile cu bleomicină nu sunt recomandate, din cauza toxicității inacceptabile.
Ce este nou
- Ghidul adaugă un regim la „alte opțiuni recomandate” (categoria 2A).
- Primele 4 cicluri, la 3 săptămâni:
- cemiplimab 350 mg i.v. în ziua 1;
- cisplatin 80 mg/m² i.v. în ziua 1;
- 5-fluorouracil 1000 mg/m²/zi în perfuzie continuă în zilele 1–4.
- Apoi, întreținere: cemiplimab 350 mg la 3 săptămâni, până la 30 de cicluri.
- TIP rămâne singurul regim preferat.
Chimio-imunoterapia în prima linie: mediane publicate
Răspunsul obiectiv (RECIST 1.1)
De la studiu la acces
Dovezile — EPIC-A
Fază IIUn singur braț / nerandomizatCriteriu principal: beneficiul clinic la 12 săptămâni (răspuns + boală stabilă, RECIST 1.1)OS: imaturăNCCN categoria 2A
| Populație | Studiul a inclus 29 de pacienți din 11 centre britanice. Pacienții aveau carcinom scuamos de penis local avansat (T4 sau N2–3) neoperabil curativ sau metastatic. Boala era metastatică la 76%, cu metastaze pulmonare la 55%. Niciun pacient nu primise tratament sistemic anterior. Statusul ECOG era 0–1 la 93%. |
|---|---|
| Comparator | Niciunul: studiul are un singur braț. Referința istorică este chimioterapia cu platină. |
- Beneficiu clinic la 12 săptămâni: 62,1%; răspuns obiectiv 51,7% (15 răspunsuri parțiale).
- La 21 de săptămâni: răspuns obiectiv 44,8% (1 răspuns complet).
- Supraviețuire fără progresie mediană 6,2 luni; supraviețuire globală mediană estimată 15,5 luni (urmărire mediană 8,3 luni).
- Oprire pentru efecte adverse la 7 pacienți (4 legate de cemiplimab, 14%); 2 decese de grad 5, niciunul atribuit cemiplimab (unul legat de chimioterapie).
Limite:
- studiu mic, nerandomizat, fără braț de control
- date numai din comunicarea de congres (fără publicație completă)
- urmărire scurtă — supraviețuirea globală e o estimare
- 2 din 29 de pacienți au primit chimioterapie triplă, nu cisplatin + 5-fluorouracil
Sursa cifrelor: rezumatul EPIC-A, J Clin Oncol 2025;43(5 suppl):1; dozele din ghidul NCCN 1.2027.
Ce spun celelalte ghiduri Nu se pronunță încă
- ESMO–EURACAN 2024: prima linie este chimioterapia combinată cu platină. Regimul se alege după comorbidități și starea generală: cisplatin + 5-fluorouracil, carboplatin + paclitaxel, TIP sau TPF. Includerea în studii este puternic recomandată [III, C]. Chimio-imunoterapia nu apare.
- EAU-ASCO 2023 (sinteza întrebări-răspunsuri, JCO Oncology Practice 2024): chimioterapia cu platină. TIP este printre cele mai active regimuri. Anti-PD-(L)1 în monoterapie dă răspunsuri modeste (14–17%). Ghidul nu tratează combinația cu chimioterapie.
Ambele ghiduri sunt anterioare datelor EPIC-A și HERCULES. Deocamdată, NCCN e singurul care include chimio-imunoterapia, tot ca opțiune nepreferată.
Cum se integrează în practică
- Datele vin din EPIC-A, un studiu de fază II, nerandomizat, cu 29 de pacienți, prezentat la ASCO GU 2025.
- Rezultatele EPIC-A:
- răspuns obiectiv ~52% la 12 săptămâni;
- supraviețuire fără progresie mediană 6,2 luni;
- supraviețuire globală mediană 15,5 luni.
- Pentru comparație, ghidul citează HERCULES (platină + pembrolizumab, 37 de pacienți):
- răspuns obiectiv 39,4%;
- supraviețuire fără progresie mediană 5,4 luni;
- supraviețuire globală mediană 9,6 luni.
- Ambele combinații de chimio-imunoterapie se sprijină pe studii mici, cu un singur braț. Niciun studiu nu le compară direct cu TIP. De aceea, nu sunt regimuri preferate.
- Ghidul nu oferă un criteriu de alegere între cemiplimab și pembrolizumab. În practică, decide accesul la medicament.
- Toxicitatea combinației are două surse:
- cisplatin + 5-fluorouracil: toxicitate renală, mucozită, toxicitate hematologică, cu reduceri de doză frecvente;
- cemiplimab: efectele imune.
- Înaintea fluoropirimidinei, ghidul trimite la testarea DPYD.
Fișa practică
| Medicament | Doză și administrare | Monitorizare | Toxicități de urmărit | Interacțiuni / atenție |
|---|---|---|---|---|
| cemiplimab + cisplatin + 5-fluorouracil, apoi cemiplimab de întreținere | cemiplimab 350 mg i.v. (30 min) ziua 1 + cisplatin 80 mg/m² i.v. (2 ore) ziua 1 + 5-fluorouracil 1000 mg/m²/zi perfuzie continuă zilele 1–4, la 3 săptămâni × 4 cicluri; apoi cemiplimab 350 mg la 3 săptămâni, până la 30 de cicluri (dozele din ghid) | testare DPYD înainte de 5-fluorouracil (ghidul); înaintea fiecărui ciclu: hemoleucogramă, creatinină/clearance, electroliți (Mg, K), transaminaze, glicemie; TSH periodic pe imunoterapie; atenție la auz și neuropatie sub cisplatin (conform prospectelor) | nefrotoxicitate, ototoxicitate, greață-vărsături (cisplatin — hidratare, antiemetic puternic); mucozită, diaree, toxicitate hematologică (5-fluorouracil); efecte imune — tiroidită, colită, hepatită, pneumonită, reacții cutanate; în EPIC-A 14% au oprit cemiplimab pentru toxicitate | 5-fluorouracil: contraindicat cu brivudina; potențează anticoagulantele cumarinice (INR). Cisplatin: evitați alte nefrotoxice/ototoxice (aminoglicozide, diuretice de ansă în doze mari). Corticoterapia de fond înaintea imunoterapiei se reduce pe cât posibil (conform prospectelor) |
În România Neaplicabil compensat
- Indicațiile EMA pentru cemiplimab (Libtayo) sunt:
- carcinomul cutanat scuamos;
- carcinomul bazocelular;
- carcinomul pulmonar non-microcelular;
- cancerul de col uterin.
- Cemiplimab nu are indicație în UE pentru cancerul de penis. În această situație, tratamentul este off-label, pe plată proprie.
- Formularele CNAS nu acoperă cancerul de penis:
- cemiplimab: L01XC33 – carcinom cutanat scuamos, L01XC33.1 – bazocelular, L01XC33.2 – pulmonar;
- pembrolizumab: L01XC18.x.
- Accesibile fără formular specific: TIP și cisplatin + 5-fluorouracil.