Orice alterare acționabilă găsită la testarea multigenică justifică o terapie țintită potrivită. Aprobările agnostice au prioritate
Pentru cine se aplică
- Se aplică: cancer cu punct de plecare necunoscut confirmat (adenocarcinom sau carcinom scuamos), recidivat, progresiv sau metastatic, cu testare moleculară făcută.
- Momentul: terapiile cu aprobare agnostică rămân indicate după un tratament anterior sau în lipsa altor opțiuni satisfăcătoare. Condițiile lor de utilizare nu s-au schimbat.
- Nu se aplică: tumorile cu origine identificată (limfom, melanom, sarcom, tumoră germinală, tiroidă). Acestea se tratează după ghidul localizării.
- De nu confundat cu testul de țesut de origine (profilul de expresie genică). Ghidul nu îl recomandă în continuare.
Ce recomanda ghidul până acum
- Terapia ghidată de biomarker era o listă închisă, la „utile în anumite circumstanțe”.
- Lista cuprindea numai biomarkerii cu aprobare agnostică:
- BRAF V600E: dabrafenib + trametinib;
- dMMR/MSI-H: dostarlimab sau pembrolizumab;
- fuziuni NTRK1/2/3: entrectinib, larotrectinib sau repotrectinib;
- TMB-H (≥10 mut/Mb): pembrolizumab;
- HER2 IHC 3+: trastuzumab deruxtecan;
- fuziune RET: selpercatinib.
- Testarea PD-L1 era recomandată fără precizarea scorului.
Ce este nou
- Ghidul adaugă o regulă generală. Dacă testarea găsește o alterare acționabilă, se ia în considerare terapia țintită potrivită.
- Alterarea acționabilă include:
- variante patogene;
- amplificări;
- fuziuni și rearanjări.
- Alegerea se sprijină pe mecanismul molecular, pe raționamentul biologic și pe judecata experților.
- Alterările cu aprobare agnostică au prioritate. Cele șase opțiuni de mai sus formează acum un tabel separat, pentru adenocarcinom și pentru carcinomul scuamos.
- La carcinomul scuamos, selpercatinib rămâne categoria 2B.
- Testarea PD-L1 se cere acum cu scorurile CPS și TPS.
- Secțiunea de patologie e rescrisă ca algoritm pe morfologie. Dacă originea nu se poate stabili, algoritmul cere testare multigenică și HER2 IHC.
Unde intră terapia țintită în carcinomul confirmat
CUPISCO: supraviețuirea fără progresie (mediane)
Dovezile — CUPISCO
Fază IIRandomizatCriteriu principal: supraviețuirea fără progresieOS: nu s-a raportatNCCN categoria 2A
| Populație | 436 de pacienți cu cancer cu punct de plecare necunoscut non-scuamos, confirmat histologic, cu răspuns sau boală stabilă după chimioterapia de inducție. |
|---|---|
| Comparator | Continuarea chimioterapiei empirice cu platină, cel puțin încă 3 cicluri. |
- Brațul ghidat molecular față de chimioterapie: 6,1 vs 4,4 luni.
- La pacienții cu alterare genomică: 8,1 vs 4,7 luni.
- Supraviețuirea globală mediană: 14,7 vs 11,0 luni (descriptiv).
- Numai 88 din 326 de pacienți din brațul ghidat molecular au primit o terapie țintită.
Limite:
- studiu de fază II;
- numai un sfert din brațul experimental a primit terapie țintită;
- pacienții fără alterare au primit chimioterapie + atezolizumab, deci comparația amestecă două strategii.
Sursa cifrelor: ghidul NCCN 1.2027 (Discussion); ClinicalTrials.gov NCT03498521.
Ce spun celelalte ghiduri Concordant
- ESMO 2023 (Annals of Oncology): NGS poate fi făcut de rutină [IV, B]. Terapia țintită poate fi luată în considerare pentru alterările cu medicamente aprobate în alte tipuri de cancer. Ordinea depinde de dovezile din tumora primară presupusă. MSI, PD-L1 și TMB se determină când se ia în calcul imunoterapia [III, B].
- ASCO nu are un ghid general pentru acest diagnostic. Ghidul ASCO 2020 privește numai carcinomul scuamos al ganglionilor cervicali.
NCCN ajunge acum la poziția ESMO. Diferența: ESMO ierarhizează după primarul presupus, NCCN după existența aprobării agnostice.
Cum se integrează în practică
- La diagnostic se păstrează țesut pentru testare. Materialul se împarte în mai multe blocuri.
- Patologul începe cu un panel IHC limitat, ales după morfologie.
- Panelul multigenic se poate face pe țesut sau pe ADN tumoral circulant.
- O alterare fără aprobare agnostică (de exemplu o amplificare MET) se discută în comisia de tumori moleculare.
- Opinie proprie (prudentă): în afara aprobărilor agnostice, terapia țintită se face de preferat în studii clinice.
În România Parțial aplicabil
- Au indicație EMA agnostică (verificat 27.10.2026):
- larotrectinib, entrectinib și repotrectinib (NTRK);
- selpercatinib (fuziune RET), adulți și copii de la 2 ani;
- trastuzumab deruxtecan (HER2 IHC 3+), autorizare condiționată, după tratament anterior.
- Fără indicație EMA agnostică:
- dabrafenib + trametinib: melanom, plămân, tiroidă;
- dostarlimab: numai endometru;
- pembrolizumab MSI-H: colorectal, endometru, gastric, intestin subțire, căi biliare. Indicația TMB-H nu există în UE.
- CNAS: entrectinib are formular agnostic (L01EX14), fără inhibitor Trk anterior.
- Formularele selpercatinib acoperă numai plămânul și tiroida. Formularele trastuzumab deruxtecan acoperă numai sânul și stomacul.
- În afara acestor cazuri, terapia țintită la acest diagnostic este pe plată proprie sau în studiu clinic.